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Cobertura y Riesgo compartido ¿Cómo se relacionan?

Uno de los grandes problemas que enfrentan los pagadores cuando deben decidir si pagan o no una nueva tecnología es la incertidumbre sobre su desempeño en el contexto propio. Una opción que ha venido ganando popularidad, es proponer un tipo de acuerdo de riesgo compartido, como la cobertura con desarrollo de evidencia (coverage with evidence development), cuyo objetivo principal es precisamente, reducir la incertidumbre al generar datos locales.

 

Si usted es el creador o proveedor de una tecnología, ¿cómo conciliaría la necesidad del pagador de darles a sus pacientes la terapia apropiada, con la necesidad de generar evidencia local y enfrentarse a la decisión de cubrir o no una tecnología?

 

Aquí le presentamos algunas ideas:

Tenga en cuenta que mientras más información posea el pagador, más rápido se tomará una decisión. En este sentido, hay que formularse las siguientes 3 preguntas:

 

  1. ¿La generación de evidencia adicional aporta información para la decisión?
  2. ¿Es posible generar evidencia relevante y útil luego de terminado el acuerdo?
  3. En caso de que se decida pagar por la tecnología ¿cuál sería el costo e impacto de revocar la decisión?

 

En general, se puede suponer que, para el creador de la tecnología, habrá menores incentivos en invertir  tiempo y recursos en la generación de evidencia local, si la tecnología ya está cubierta.

 

Por lo tanto, el pagador debe sopesar la utilidad y el impacto en salud que tendría la generación de nueva evidencia adicional. Es decir, el costo oportunidad de celebrar e implementar el acuerdo. Aquí es donde usted como creador de la tecnología tendría mayor injerencia en la decisión de cobertura.

 

De esta manera, con el fin de proveer al pagador con información útil para la decisión, se podría diseñar un acuerdo de riesgo compartido que implique la cobertura inicial de la tecnología. Las alternativas más comunes de celebración de acuerdos son:

 

  1. Cobertura solo con investigación (only with research): Aquí la cobertura está condicionada a la recolección de evidencia local adicional. De esta manera, la tecnología está cubierta en todos los pacientes a los que está dirigida la tecnología (esto no implica que los pacientes cubiertos hagan parte de la investigación) y la decisión de continuar la cobertura (pagando por la tecnología) depende de la evidencia recolectada en un grupo de pacientes, sobre los que se realiza recolección prospectiva de evidencia de eficacia y seguridad.
  2. Cobertura sólo en investigación (only in research): Es la cobertura de la tecnología únicamente para los pacientes que se involucren voluntariamente en el programa de recolección de datos.

 

En este caso, la continuación o aumento de la cobertura también dependen de los resultados del programa. La investigación puede ser financiada por el pagador o por el creador de la tecnología.

 

Por último, cabe resaltar que con estos acuerdos, usted puede negociar no sólo la cobertura de la tecnología, sino también el precio de la misma.

 

Para profundizar en el tema puede consultar la publicación: Walker, S et al. (2012). Coverage with evidence development, only in research, risk sharing, or patient access scheme? A framework for coverage decisions. Value in Health15(3), 570-579.

 


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