Laura van der Werf Cuadros
MSc
Investigadora MBE
NeuroEconomix
En todas las regiones del mundo existen recursos limitados para la salud y necesidades que aumentan vertiginosamente. Los recursos para la salud son escasos en relación con las necesidades en salud crecientes. Esto lleva a que se requiera establecer prioridades para la destinación de los recursos.
En este blog hablaremos de los análisis de costo-efectividad y otras evaluaciones económicas de tecnologías en salud. Mencionaremos cómo permiten comparar sistemáticamente los costos relativos y los efectos de intervenciones en salud. Además, sobre como permiten hacer que los recursos sean utilizados de una forma más eficiente.
¿Qué son las evaluaciones económicas de tecnologías en salud? ¿por qué las necesitamos?
Las evaluaciones económicas de tecnologías en salud son un tipo de análisis cuantitativo. Este busca comparar sistemáticamente los costos relativos y los efectos de las diferentes intervenciones en salud. Así, ofrecen un marco conceptual que permite comparar los costos y los beneficios de diferentes intervenciones en salud. Esto permite establecer si los beneficios generados hacen que valga la pena invertir en ellas los recursos que cuestan. Su objetivo es entonces, hacer que los recursos sean utilizados de manera eficiente (1,2).
Para definir las prioridades en el uso de los recursos en salud, un análisis sistemático es primordial. Sin él es difícil identificar claramente las alternativas relevantes. Por otra parte, sin algún intento de cuantificación, la evaluación informal de los costos y los beneficios puede ser engañosa. Además, un enfoque sistemático hace que la toma de decisiones sobre financiación de tecnologías en salud sea más explícita y transparente. Lo anterior facilita también la rendición de cuentas (3). Estas evaluaciones son, en consecuencia, una parte fundamental de las evaluaciones de tecnologías en salud.
¿Qué tipos de evaluaciones económicas existen?
Frecuentemente se utiliza el término de costo-efectividad para referirse a las evaluaciones económicas de tecnologías en salud. Sin embargo, existen diferentes tipos de evaluaciones económicas. Estos se diferencian entre sí por la forma en la cual se cuantifican los beneficios obtenidos por una intervención.
Evaluaciones de costo-efectividad
Las evaluaciones de costo-efectividad se utilizan para comparar intervenciones o tecnologías en salud que tienen un desenlace clínico en común. Por ejemplo, la reducción en la presión arterial, en el colesterol o en el riesgo de infarto. Sus resultados se presentan como una razón entre los costos de la intervención y los beneficios obtenidos en ese desenlace (2).
Análisis de costo-utilidad
Los análisis de costo-utilidad son una variante de los análisis de costo-efectividad (3). En este los beneficios generados por la intervención se miden en términos de la calidad y expectativa de vida. El propósito es medir los beneficios de acuerdo con las preferencias de las personas por diferentes estados de salud. Es decir, una aproximación a la utilidad. Esta se define como el beneficio en salud percibido obtenido usando una tecnología en salud.
La medida más frecuentemente utilizada en estas evaluaciones es el Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC). Esta medida se conoce como QALY por sus siglas en inglés. Este desenlace común permite comparar tecnologías para una misma condición, aunque produzcan resultados en salud diferentes. Incluso, permite comparar la costo-efectividad de intervenciones y tecnologías usadas para diferentes enfermedades. Por lo anterior, estas evaluaciones son útiles para decidir sobre la inclusión de tecnologías en los planes de beneficios (2).
Evaluaciones de costo-beneficio
Las evaluaciones de costo-beneficio se caracterizan porque tanto los costos como los beneficios se miden en términos monetarios. Es difícil convertir los beneficios producidos por una intervención en salud a términos monetarios. Por esta razón, este tipo de evaluación no se usa con mucha frecuencia (2).
Evaluaciones de costo-minimización
Por último, existen las evaluaciones de costo-minimización. Algunos autores consideran que este tipo de análisis no es una evaluación económica verdadera. Lo anterior se debe a que no se toman en cuenta los beneficios. Se consideran solo los costos de las alternativas a evaluar y se asume que los beneficios de las diferentes alternativas son equivalentes. Rara vez los beneficios obtenidos con el uso de dos tecnologías en salud son realmente equivalentes (2). Por esta razón, este tipo de evaluación tampoco se utiliza con tanta frecuencia.
¿Cómo se interpretan los resultados de las evaluaciones económicas?
Los resultados de los diferentes tipos de evaluaciones económicas muestran, de diferentes maneras, la relación que existe entre los costos de la intervención y los beneficios que ofrece. Los análisis de costo-efectividad y costo-utilidad son los dos tipos más frecuentes en el área de la salud. Por esta razón, aquí nos centraremos en explicar como se presentan sus resultados.
Resultados de las evaluaciones de costo-efectividad: razón incremental de costo-efectividad
Los resultados de estas evaluaciones se presentan como la razón entre la diferencia en el costo de dos posibles intervenciones y la diferencia en su efecto. Es decir, los costos de la intervención menos los costos del comparador, sobre los beneficios de la intervención menos los beneficios del comparador. Esta razón se conoce como razón incremental de costo-efectividad (RICE, ICER por sus siglas en inglés). (Ver ejemplo 1)
Resultados de las evaluaciones de costo-utilidad: razón incremental de costo-utilidad
Frecuentemente se usa el término RICE para referirse también a los resultados de las evaluaciones de costo-utilidad. Sin embargo, cuando los efectos se miden en términos de la calidad y expectativa de vida, la razón se llama razón incremental de costo utilidad. En este caso los beneficios se expresan generalmente en forma de AVAC. (Ver ejemplo 2). En la Tabla 1 se resumen las características de los diferentes tipos de evaluaciones económicas de tecnologías en salud.
Los resultados de estos tipos de evaluaciones económicas pueden representarse gráficamente utilizando el plano de costo- efectividad incremental (Figura 1). En este plano, en el eje ‘X’ se ubica la diferencia entre los beneficios de ambas alternativas. Estos beneficios pueden estar medidos en términos de AVAC o de desenlaces clínicos. En el eje ‘Y’ se ubica la diferencia entre los costos de ambas alternativas. Es decir, el numerador de la RICE se ubica en el eje ‘Y’ y el denominador en el eje ‘X’.
¿Cómo se interpretan los resultados?
Los resultados de la comparación entre una nueva intervención y una potencial alternativa pueden ser cuatro. El primero, es que la nueva alternativa sea más efectiva y menos costosa ①. Cuando esto sucede se dice que la nueva alternativa es dominante. Una segunda opción es que la nueva terapia sea menos efectiva y más costosa ②, En esta situación la nueva alternativa debe ser rechazada por no ser costo-efectiva. En este caso se dice que la nueva alternativa es dominada. Una tercera opción es que la nueva terapia sea menos efectiva y costosa ③. En esta situación es necesario determinar si el ahorro que produce justifica la disminución en cuanto a la efectividad. Finalmente, la cuarta opción -la más frecuente- es que la nueva alternativa sea simultáneamente más efectiva pero más costosa ④. En este caso es necesario evaluar si la efectividad adicional justifica los costos adicionales.
Costo de oportunidad
En el último caso, es necesario considerar a qué beneficios se tendrá que renunciar para poder implementar la nueva alternativa. Esto se debe a que, si los recursos son utilizados para pagar por ella, ya no podrán ser utilizados para pagar por otras posibles intervenciones para la misma enfermedad e incluso por intervenciones para otras enfermedades.
A este costo incurrido al perder la posibilidad de obtener el beneficio asociado con la mejor alternativa disponible se le denomina costo de oportunidad. Idealmente, el umbral de costo-efectividad debe representar lo que se está dispuesto a pagar por el beneficio adicional obtenido. Esto teniendo en cuenta los beneficios que otras intervenciones podrían generar, es decir el costo de oportunidad (4).
Actualmente en Colombia, cuando la RICE es menor a 1 PIB per cápita se considera que la intervención es costo-efectiva. Cuando es entre 1 y 3 PIB per cápita se considera potencialmente costo-efectiva (5). Esto, hasta que se disponga de un umbral de costo-efectividad propio que tenga en cuenta el costo de oportunidad.
Aplicabilidad de los resultados de las evaluaciones económicas
Se reconoce la necesidad de considerar aspectos económicos en las decisiones de asignación de recursos para cubrir intervenciones en salud. Sin embargo, la influencia de las evaluaciones económicas en la toma de decisiones sigue siendo limitada. Esto se debe, entre otros motivos, a que frecuentemente los tomadores de decisiones no disponen de evaluaciones económicas adecuadas para el contexto en el que se encuentran. También a que no disponen del tiempo ni la información necesarios para poder interpretar sus resultados (7).
Es por esto fundamental que quienes deben decidir sobre a qué procedimientos y medicamentos tienen acceso las personas – tanto profesionales de la salud como formuladores de políticas- tengan cada vez mayor conocimiento sobre cómo interpretar sus resultados y disponibilidad de evaluaciones aplicables a su contexto.
Las evaluaciones económicas de tecnologías en salud son una herramienta que ayuda a tomar decisiones que permitan hacer que el uso de los recursos sea más eficiente. Sin embargo, las decisiones sobre qué medicamentos, procedimientos o dispositivos médicos deben ser preferidos, no deben tomarse con base en las evaluaciones económicas únicamente. Por eso, la evaluación de tecnologías en salud requiere un proceso multidisciplinario, que además de los aspectos económicos tenga en cuenta aspectos clínicos, sociales, organizacionales y éticos (6).
Ejemplo 1
Ejemplo 2
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1. Chisholm D, Evans DB. Economic evaluation in health: Saving money or improving care? J Med Econ. 2007;10(3):325–37.
2. Kernick DP. Introduction to health economics for the medical practitioner. Postgrad Med J. 2003;79(929):147–50.
3. Drummond M, Sculpher MJ, Claxton K, et al. Chapter 1. Introduction to Economic evaluations. In: Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford: OUP Oxford; 2015.
4. Drummond M, Sculpher MJ, Claxton K, et al. Chapter 4. Principles of Economic evaluation. In: Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford: OUP Oxford; 2015.
5. Moreno M, Mejía A, Castro H. Manual para la elaboración de evaluaciones económicas en salud. IETS 2014 p. 1–36.
6. World Health Organization. WHO | Health technology assessment . 2015 .
7. Oliver K, Innvar S, Lorenc T, et al. A systematic review of barriers to and facilitators of the use of evidence by policymakers. BMC Health Serv Res. 2014;14.
excelente ejemplo