El gasto en servicios y tecnologías no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud (antes Plan Obligatorio de Salud o POS) ha sido uno de los temas más controvertidos en el sistema de salud, prestándose para un sinnúmero de especulaciones.
En este blog revisaremos ese gasto basados en los datos correspondientes a lo aprobado en el año 2019, que fueron solicitados a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en salud (ADRES).
¿Qué es el No PBS?
Inicialmente es importante mencionar que en Colombia existe un plan de beneficios en salud (PBS), que se encuentra definido en el artículo segundo de la Resolución No. 5857 de 2018, como el conjunto de servicios y tecnologías en salud con cargo a la Unidad de pago por capitación (UPC). El PBS incluye promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad, constituyéndose en un mecanismo de protección al derecho fundamental a la salud.
En consecuencia, debe entenderse que el denominado No PBS corresponde a aquellos servicios y tecnologías en salud que no se encuentran incluidos en el mencionado plan, y por tanto, no son financiados por la UPC.
Hasta febrero de 2020, las EPS autorizaban los servicios o tecnologías No PBS y lo recobraban a la ADRES. Actualmente, las EPS autorizan y pagan directamente el servicio o tecnología de conformidad con los denominados techos o presupuestos máximos.
¿Lo que se aprobó y cuánto costó?
La información recibida de la ADRES reporta que para el año 2019 fueron aprobados un poco menos de $1.350 billones en tecnologías y servicios No PBS, que si bien no representan el valor total de estos servicios o tecnologías prestados y cobrados, si son una muestra válida para hacer un análisis.
Los datos fueron clasificados en las categorías establecidas por la ADRES y el gasto en cada una de ellas se muestra en la siguiente tabla:
Para complementar la información, se solicitó también el gasto aprobado de los cinco (5) primeros ítems en cada una de las categorías, que resumimos así:
Dentro de los cinco primero ítems, llama la atención que se encuentra un medicamento para la diabetes, otro para el cáncer de próstata, y tres anticuerpos monoclonales. Sumado el gasto en los primeros cinco estos representan cerca del 10% del total aprobado en medicamentos.
En lo relacionado con los procedimientos, dos son de inmunoterapia, dos corresponden a cirugías bariátricas (para bajar de peso) y uno a un procedimiento de cardiología.
Sobre las actividades o servicios complementarios, estos no se consideran propiamente como la prestación de un servicio de salud.
El primer rubro corresponde a pañales, mientras que los cuatro siguientes son diferentes tipos de transporte de pacientes.
En los nutricionales se encuentran suplementos de alto contenido en proteínas como Prowhey Net, Ensure Clinical y Nepro BP. Así mismo, alimentos con propósitos médicos especiales como Glucerna para diabéticos y el Ensure Advanced
En esta categoría, los cinco primeros son pañales.
Es importante precisar que esta clasificación de los pañales corresponde a la que existía antes del Mipres, por lo que este gasto eventualmente podría sumarse al valor que aparece en los servicios complementarios.
Respecto a los dispositivos, el primero corresponde a implantes cocleares y los otros cuatro a diferentes tipos de sillas de ruedas.
A manera de reflexión
Las cifras antes mostradas corresponden a los valores aprobados en el 2019, sin que se hayan revisado las frecuencias de formulación u ordenación de los principales servicios y tecnologías No PBS, puesto que dichas cifras no eran objeto de este blog.
Debido a que la información aportada por la ADRES se refiere únicamente a lo aprobado, no se consideró apropiado calcular el porcentaje del gasto en No PBS sobre el total gastado en el año en el sistema de salud.
Independientemente de lo anterior, y para no caer en interpretaciones propias, consideramos que la información sobre el gasto No PBS obliga a cuestionarnos lo siguiente:
- ¿Cuáles de las tecnologías o servicios No PBS producen una curación o una mejor calidad de vida de los pacientes?
- ¿Es absolutamente necesario que el sistema de salud asuma todo lo que no está incluido en el PBS, o se podrían descartar algunos, y tal vez, exigir copagos según los estratos socioeconómicos?
- ¿Se está abusando de las tecnologías y servicios No PBS?
- ¿Hay algún otro sistema de salud en el mundo que autorice el tipo de servicios o tecnologías que en Colombia denominamos No PBS?
- ¿A cuáles estratos socioeconómicos pertenecen principalmente los pacientes que reciben los servicios o tecnologías No PBS?
Estos cuestionamientos son sin duda controversiales y representan los temas más álgidos en el sistema de salud, sobre los cuales todavía falta mucho por estudiar y revisar.
Sin embargo, no se conoce ningún sistema de salud del mundo que tenga un complemento al plan de beneficios tan amplio, financiado con recursos públicos, como el colombiano. En algunos países se financian varios de los medicamentos o insumos incluidos en Colombia, pero no con la extensión que tenemos en nuestro país.
También hay sistemas que ofrecen seguros o complementarios que permiten ampliar las coberturas del plan de beneficios, pero estos son financiados con recursos privados y son voluntarios, no obligatorios.
Teniendo en cuenta que el mayor gasto corresponde a medicamentos (89.2%), es importante reiterar que a partir de marzo de 2020, de conformidad con los denominados techos o presupuestos máximos (Artículo 240 de la Ley 1955 de 2019, Resoluciones 205 y 206 de 2020 de Minsalud), las EPS deben asumir el riesgo y pago del denominado No PBS.
El año entrante será muy interesante comparar el gasto del 2019 con 2020, para verificar si dichas entidades fueron verdaderamente eficientes en el control del gasto con este nuevo esquema, o si al menos, fueron capaces de racionalizarlo.
1. Para mayor precisión consultar el blog que se encuentra en: http://neuroeconomix.com/los-techos-en-el-sistema-de-salud/
2. Las frecuencias de No PBS en el año 2018 pueden ser consultadas en: https://www.adres.gov.co/Portals/0/Noticias/Publicaciones/Informe_MIPRES_2018
