Ley de techos en el sistema de salud

marzo 19, 2020

Francisco José García Lara
Médico cirujano y Magíster en Administración de Salud
de la Universidad Javeriana
Columnista del Diario La Nación de Neiva

Una de las situaciones más complejas que afronta el sistema de salud colombiano son los trámites de autorizaciones y pagos de los servicios y tecnologías no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS, antes POS). Dado lo anterior el gobierno ha diseñado la ley de techos o presupuestos máximos de recobro.

El término “No POS” no fue una creación legal, de hecho dicha expresión se comenzó a usar en la terminología del sistema de salud luego de que la Corte Constitucional ordenara de manera reiterada que las tecnologías y servicios no incluidos en el POS debían ser entregadas a los pacientes, en un principio a través de las entidades con las que el estado tuviera contrato, y posteriormente por las EPS, autorizando que estas últimas cobraran el valor de dichos servicios y tecnologías al entonces Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).

Debido a los avances tecnológicos, sumados a la no actualización oportuna del POS, fueron quedando por fuera algunos servicios y tecnologías, lo cual generó que los pacientes comenzaran a obtenerlas por vía de tutela. Dicha situación generó un desborde de los cobros al FOSYGA, que según cifras del ministerio de salud pasaron de $220.000 millones en el 2010 a $4.5 billones en el 2019.

Lo anterior, generó traumatismos en todos los actores del sistema: a los pacientes, porque son sometidos a toda una serie de procesos para obtener la autorización de esos servicios y tecnologías; a las IPS y proveedores, que debían cumplir con muchos requisitos para poder cobrarlos a las EPS; a las EPS a su vez, que tenían que presentarle las cuentas al FOSYGA (hoy Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES) que fue incapaz de realizar las auditorias para el pago.

A lo anterior debe sumársele que el gobierno nacional para el contributivo y los gobiernos departamentales para el subsidiado, no disponían de los recursos suficientes para cancelar lo cobrado, llevando a una descomunal deuda de estas entidades con las EPS y de estas con las IPS y los proveedores.

Con el ánimo de resolver la situación, el gobierno incluyó en la Ley 1955 de 2019 (Plan de Desarrollo 2018-2022) el artículo 240, en el cual estableció que los servicios y tecnologías no financiados en el Plan de Beneficios en Salud (PBS, antes POS) serán gestionados por las EPS mediante unos techos o presupuestos máximos que les serán transferidos desde la ADRES. Para reglamentar el mencionado artículo fueron expedidas las Resoluciones 205 y 206 de 2020.

En la primera, se establece la reglamentación de dichos techos, los cuales se pueden resumir de la siguiente manera:

Las EPS recibirán mensualmente un monto determinado para gestionar los servicios y tecnologías no incluidos en el PBS y serán las encargadas del trámite de los servicios o tecnologías no PBS, desde la formulación u ordenación de estas hasta su entrega.
Estos servicios o tecnologías financiados por los techos son medicamentos, procedimientos, alimentos para propósitos médicos especiales (APME) y servicios complementarios. Los anteriores deben ser ordenados o formulados de conformidad con las indicaciones de estos definidas por el INVIMA.
Define la metodología para establecer los presupuestos máximos, basada en la información suministrada por la ADRES, de conformidad con el gasto del año inmediatamente anterior.
El monto definido para cada EPS será girado dentro de los primeros diez días de cada mes, exceptuando el primer mes después de expedida la resolución que fije los techos, que será girado en los diez últimos días.
Establece que los presupuestos máximos pueden ser ajustados por traslados de pacientes entre EPS, por cumplimiento de indicadores por parte de las EPS o por solicitud de estas.
Las EPS son las encargadas de garantizar que no se sobrepasen los presupuestos máximos.
La ADRES es la encargada de verificar que los presupuestos máximos se cumplan y publicará los datos de los pagos realizados a EPS, IPS y proveedores.

Por supuesto, también se establecen excepciones que podemos resumir así:

Aquellas tecnologías en salud y servicios financiados con recursos de la UPC u otras fuentes de financiación, tales como salud pública, riesgos laborales, entre otros.
Los medicamentos clasificados por el lNVIMA como vitales no disponibles y que no tengan definido un valor de referencia.
Los medicamentos adquiridos por compra centralizada o por acuerdos de riesgo compartido según lo determine este Ministerio.
Medicamentos que contengan el principio activo Nusinersen.
Los medicamentos que se incluyan en normas farmacológicas y no tengan alternativa terapéutica respecto a los medicamentos existentes en el país. Lo anterior hasta que se defina su financiación mediante el presupuesto máximo.
El medicamento que requiera la persona que sea diagnosticada por primera vez con una enfermedad huérfana durante la vigencia del presupuesto máximo.
Los servicios y tecnologías en salud expresamente excluidas o aquellas que cumplan alguno de los criterios establecidos en el artículo 15 de la Ley 1751 del 2015, salvo los ordenados por autoridad judicial.
Los procedimientos en salud nuevos en el país hasta tanto el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud revise su real efectividad.
Los servicios complementarios que no estén asociados a una condición en salud y que no sean prescritos por profesional de la salud, autorizados u ordenados por autoridad competente, o que por su naturaleza deban ser cubiertos por fuentes de otros sectores, o que correspondan a los determinantes en salud de conformidad con el artículo 9 de la Ley 1751 de 2015.

En la Resolución 206 de 2020, se establecen los montos de los techos o presupuesto máximo por cada EPS para el año 2020.

De esta manera, es evidente que hay un cambio sustancial en el proceso de autorización y pago de las tecnologías no PBS, las cuales ahora están a cargo de las EPS, que recibirán un valor mensual sin necesidad de presentar facturas a la ADRES, garantizando a su vez que los servicios o tecnologías NO PBS sean recibidos por los pacientes, y respondiendo por el pago de estas a las IPS o proveedores que las suministren.

Teniendo en cuenta que el sistema de salud colombiano es de aseguramiento, podemos entonces afirmar que el riesgo que antes asumía el estado a través de la ADRES con relación a las tecnologías y servicios No PBS, es ahora trasladado a las EPS, quienes a su vez tendrán que asumir la responsabilidad de garantizar su entrega a los pacientes y el pago a quienes los presten o suministren.

El nuevo esquema genera las siguientes inquietudes:

¿Beneficia verdaderamente a los pacientes?
¿Alcanzará el dinero definido por los techos?
¿Le generarán estas medidas liquidez al sistema de salud?
¿La información para definir los techos es adecuadamente confiable para considerar que el soporte técnico es suficientemente sólido?

La respuesta a esas inquietudes solo las tendremos con el tiempo, cuando el esquema propuesto esté operando a toda marcha. De todos modos, debemos reconocer que es un gran esfuerzo del gobierno, que ojalá todos los actores del sistema acojan y se comprometan para hacer de verdad efectivo el derecho fundamental a la salud.