En este blog analizaremos la viabilidad de imponer el IVA a los servicios de salud, para lo cual se efectuó una revisión de las normas que establecen la exclusión actual, de la jurisprudencia y un somero análisis técnico de las implicaciones financieras sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
La pandemia por Covid-19 nos dejará varias consecuencias, entre las que se encuentra el incremento del déficit fiscal, haciendo prácticamente imprescindible una nueva reforma tributaria.
Dentro de las propuestas de reforma conocidas se recomienda extender el IVA a todos los productos y servicios que hoy no son gravados con el mencionado impuesto, es decir, agregar dicha carga impositiva a lo que se encuentra excluido como la prestación de servicios de salud.
En este blog analizaremos la viabilidad de imponer el IVA a los servicios de salud, para lo cual se efectuó una revisión de las normas que establecen la exclusión actual, de la jurisprudencia y un somero análisis técnico de las implicaciones financieras sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
La situación actual
El artículo 476 del Estatuto Tributario Nacional (ET) establece los servicios que se encuentran excluidos del IVA. Con relación al área de la salud se define que están excluidos del mencionado impuesto los siguientes:
- Los servicios médicos, odontológicos, hospitalarios, clínicos y de laboratorio, para la salud humana.
- Los servicios vinculados con la seguridad social de acuerdo con lo previsto en la Ley 100 de 1993.
- Los planes obligatorios de salud del Sistema de Seguridad Social en Salud expedidos por entidades autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud.
- Las comisiones por intermediación por la colocación de los planes de salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud expedidos por las entidades autorizadas legalmente por la Superintendencia Nacional de Salud, que no estén sometidos al impuesto sobre las ventas -IVA.
De conformidad con lo establecido en el ET, es posible afirmar que todos los servicios de salud y de seguridad social, en lo que corresponde al Plan de Beneficios en Salud (PBS), se encuentran excluidos de IVA.
Al contrario, en el artículo 468-3 del ET, se establece que los denominados planes adicionales entre los cuales se incluyen la medicina prepagada y planes complementarios, las pólizas de seguros de cirugía y hospitalización y las pólizas de seguros de servicios de salud se encuentran gravados con IVA a una tarifa del 5%. Es importante aclarar que este impuesto recae sobre el valor del plan, no sobre los servicios de salud prestados a los afiliados a cada uno de ellos.
Con relación a los medicamentos, dispositivos e insumos que regularmente son utilizados para la atención en salud, estos en su gran mayoría no son gravados con IVA, pero debe tenerse en cuenta que tal condición depende de la categorización realizada por el INVIMA a cada uno de ellos y a la correspondiente clasificación arancelaria, debido a que para el caso de estos bienes no existe una norma que establezca de manera general que no son gravados.
La jurisprudencia constitucional
La Corte Constitucional ha expedido jurisprudencia sobre la eventual imposición de IVA o de otros impuestos a los servicios de salud. Entre ellas la sentencia C-094 de 1993, en la cual, al revisar la constitucionalidad del artículo 476 del ET frente al derecho a la igualdad, se consideró que gravar con IVA los servicios de salud implicaría que las personas de menores recursos tendrían que pagar montos adicionales al requerir este tipo de servicios, lo que conllevaría a una posible obstaculización para el acceso a ellos.
En la sentencia C-776 de 2003, el mismo tribunal declaró inexequible el artículo 116 de la Ley 788 de 2002, considerando en relación con los servicios de salud, que gravarlos con IVA implicaría que algunos sectores de la sociedad tuvieran limitaciones para la satisfacción de sus necesidades básicas, generando condiciones de desigualdad y afectando el derecho a la vida debido a que reduciría las posibilidades de garantizar el mínimo vital.
Complementariamente, en la sentencia C-1040 de 2003 se declararon inexequibles algunos apartes del artículo 111 de la Ley 788 de 2002, debido a que los recursos de la seguridad social no pueden ser objeto de ningún gravamen; y al hacerlo, se alteraría la destinación específica de estos recursos desviándolos para fines diferentes a la prestación de servicios de salud, vulnerando así el artículo 48 de la Constitución política.
Implicaciones financieras
El SGSSS tiene una estructura financiera basada en la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que de manera simple se puede definir como el valor anual que el estado le reconoce a las EPS por cada afiliado, en otras palabras, es la prima que se cancela a las EPS por cada asegurado.
El cálculo de la UPC es complejo, pero en general utiliza variables como el gasto histórico, las frecuencias de uso, los riesgos epidemiológicos, las tasas de incidencia y prevalencia, entre otros, de los servicios incluidos en el PBS. En todo caso y teniendo en cuenta que hasta la fecha no existe ningún gravamen sobre la UPC, el cálculo de esta no incluye valor alguno por impuestos.
En consecuencia, cualquier impuesto o gravamen que se imponga a la UPC o a la prestación de servicios de salud, afecta de manera inmediata el equilibrio de dicha unidad, puesto que constituiría un valor de gasto adicional para su cálculo que obligaría al gobierno a incrementar el valor de esta.
De la misma manera, gravar con IVA cualquiera de los bienes de la cadena de la atención en salud (medicamentos, dispositivos, insumos, etc.), también afecta el equilibrio de la UPC y exigiría al gobierno incrementarla para garantizar la atención en salud.
La viabilidad del IVA a los servicios de salud
Según lo expuesto, en caso de gravar con IVA la prestación de servicios de salud, habrían las siguientes opciones: la primera, que el impuesto lo asuman las EPS, bien sea sobre el valor de la UPC o con cargo a los servicios de salud incluido en el PBS que prestan hospitales o clínicas; la segunda, que se recaude en el usuario final, es decir, se cobre al paciente que recibió el servicio; la tercera, un esquema que combine las dos.
En la primera opción, el IVA afectaría la UPC, bien sea por gravarla directamente con el impuesto o por aplicar el gravamen sobre la factura de los servicios de salud recibidos por los afiliados, obligando al gobierno nacional a incrementar el valor de esta unidad en la misma cuantía del impuesto para garantizar su equilibrio, entonces, el dinero que se recaudaría por el IVA habría que compensarlo por un mayor valor de la UPC, es decir, que financieramente no existiría ningún beneficio, puesto que el mayor ingreso también conlleva un mayor gasto.
En la segunda opción, trasladar el IVA al usuario final, es decir al afiliado que solicita el servicio de salud, vulneraría de manera evidente la jurisprudencia de la corte constitucional mencionada con anterioridad al generar limitaciones para la solución de las necesidades básicas, sobre todo de las poblaciones más vulnerables o de menores ingresos.
Basta con imaginarnos una cuenta de un hospital por $10 millones con un IVA del 5%, que obligaría a un paciente a pagar un impuesto de $500.000 pesos, que inexorablemente generaría limitaciones de acceso al servicio.
En el esquema mixto, se generarían los mismos inconvenientes descritos para las dos primeras opciones.
De la misma manera, aplicar el IVA a medicamentos, dispositivos e insumos, también conlleva a los inconvenientes del desequilibrio de la UPC y las limitaciones de acceso.
En este orden de ideas, independientemente de las propuestas sobre la imposición del IVA a todos los servicios con el fin de solucionar las necesidades financieras del gobierno, no es viable gravar con IVA los servicios de salud, y si por alguna razón se aprobara ese gravamen sobre los servicios mencionados, como se pretendió en los artículos 111 y 116 de la Ley 788 de 2002, probablemente no pasaría el examen de la corte constitucional y la imposición del gravamen seria declarado inexequible.
