¿De qué se trata el acuerdo de punto final?

Laura van der Werf Cuadros
MSc
Investigadora MBE
NeuroEconomix

En días pasados el presidente Iván Duque, acompañado de los ministros de salud y hacienda, anunció la puesta en marcha del acuerdo de punto final. El presidente ha dicho que este acuerdo “va a marcar un hito en la reforma al Sistema de Salud en Colombia”. El acuerdo tiene como objetivo el saneamiento de deudas históricas en el sector, pero ¿de qué se trata? ¿a qué se le va a poner un punto final? ¿por qué se espera que tenga efectos tan importantes en el funcionamiento del sistema?

¿Por qué existen estas deudas?

La ley 100 de 1993, estableció que existiría un plan de beneficios al cual tendrían derecho todas las personas afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Ese plan de beneficios durante muchos años se llamó Plan Obligatorio de Salud (POS). Si bien se esperaba que ese plan de beneficios cubriera todas las necesidades de salud de los colombianos, muchos medicamentos, dispositivos médicos y servicios, que eran considerados necesarios por los profesionales de la salud, no habían sido incluidos en el plan de beneficios. Para acceder a ellos era necesario llenar el llamado formulario No-POS y que este posteriormente fuera a un Comité Técnico-Científico, evaluando en cada caso si se debían o no utilizar recursos públicos para financiar el medicamento, servicio o procedimiento prescrito. Otro mecanismo utilizado para acceder a prestaciones No POS, que continúa utilizándose en la actualidad, es la acción de tutela, mecanismo diseñado para proteger los derechos constituciones de los colombianos.

Con el paso de los años, la demanda de prestaciones que no se encontraban incluidas en el POS fue incrementando. En el año 2003 el gasto No POS representaba solamente el 0.9% de los ingresos de la subcuenta de compensación del Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA. Hasta 2008 el gasto No POS se mantuvo por debajo del 10% de los ingresos de esta cuenta. Sin embargo, en el 2009 representó el 17% de los ingresos de la subcuenta (1) y entre 2011 y 2014 el gasto no POS se mantuvo entre 2.5 y 3 billones anuales (2). A partir del 2016 el Plan Obligatorio de Salud dejó de existir, siendo reemplazado por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC (PBSUPC) (Ver:Nuevo POS ¿qué fue lo que cambió?). Para el 2017 el gasto No PBSUPC correspondió a 3.4 billones (3).

Existen muchas posibles causas del incremento en el gasto en prestaciones por fuera del plan de beneficios a lo largo de los años. Se ha considerado que inicialmente el POS no incluyó los medicamentos necesarios para las necesidades de salud de los colombianos (4). También se ha considerado que la actualización del plan de beneficios a lo largo de los años no ha sido suficientemente ágil (2). También se ha argumentado que es posible que se relacione con la existencia de incentivos para los diferentes actores del sistema para la prescripción de prestaciones por fuera del plan de beneficios. Un ejemplo de esto es que las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) actúan como intermediarias en la compra de las prestaciones No PBSUPC, pero no tienen un estímulo para ahorrar en esta compra, debido a que este pago es recobrado al Estado (2). Esto puede hacer que exista un incentivo perverso para que se le prescriban medicamentos no incluidos en el plan de beneficios a sus afiliados, aun cuando hay una opción igualmente efectiva en el plan de beneficios. El aumento en el gasto No POS (luego No PBSUPC) ha desbordado la capacidad del Estado de financiar los gastos en salud.

¿Cuánto se le debe, y a quién?

La incapacidad del Estado para financiar los gastos en salud ha llevado a que existan deudas hacia Entidades Promotoras de Salud, prestadores de salud (centros de salud, clínicas y hospitales tanto públicas como privados) y fabricantes y comercializadores de medicamentos y dispositivos médicos. Además, existen deudas a prestadores de servicios de salud relacionadas con la prestación de servicios a los afiliados de Caprecom, que fue liquidada.

No es claro a cuánto corresponde el valor de la deuda debido a que hay falta de claridad en las cuentas de cobro. Sin embargo, se estima que la deuda correspondiente a prestaciones No POS suministrados a los afiliados del régimen contributivo corresponde aproximadamente a 5.2 billones, mientras que la deuda correspondiente a las prestaciones No POS suministradas a afiliados del régimen subsidiado corresponde a alrededor de 1.5 billones. Por otra parte, la deuda relacionada con la liquidación de Caprecom corresponde a 514.000 millones (5).

El mecanismo que ha existido hasta ahora para hacer los pagos de las tecnologías en salud y servicios No POS, ha generado una cadena de deudas entre diferentes actores del sistema (figura 1). Esto se debe a que las Entidades Promotoras de Salud le hacen el pago por estos beneficios a los prestadores, quienes luego hacen un recobro a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES en el caso del régimen contributivo y a las entidades territoriales en el caso del régimen subsidiado.

Figura 1 Deudas entre actores del sistema de salud

¿En qué consiste el acuerdo?

El acuerdo de punto final es un conjunto de medidas con las que se busca sanear estas deudas que se han acumulado en el sistema de salud a lo largo de los años. El pago de las deudas ya inició con el pago 1.361 instituciones prestadoras de servicios de salud y hospitales públicos de todo el país de las deudas del proceso liquidatario de Caprecom (6). Sin embargo, lo más importante del acuerdo de punto final es que se busca modificar el funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano para crear mecanismos que eviten que, en el futuro, las deudas relacionadas con el gasto No PBSUPC reaparezcan. Esto es necesario para garantizar que a largo plazo el sistema de salud colombiano sea sostenible financieramente.

Los cambios en el funcionamiento del sistema con los que se espera evitar que estas deudas vuelvan a aparecer incluyen la definición de un presupuesto máximo para financiar las prestaciones no incluidas en el PBSUPC, a partir del gasto histórico en salud de los colombianos. Con esto se espera evitar que el crecimiento de los gastos No PBSUPC continúe siendo ilimitado. Además, se busca que los aseguradores se encarguen de gestionar el riesgo relacionado con el gasto No PBSUPC, porque tendrán que asegurarse de que este presupuesto para prestaciones por fuera del PBSUPC alcance para sus afiliados. De esta forma se espera evitar que existan incentivos para usar inadecuadamente los recursos destinados a las prestaciones no incluidas dentro del plan de beneficios. Además, se fijarán valores máximos de recobro para los servicios, dispositivos y medicamentos no incluidos en el PBSUPC. De esta manera se evitará que los valores pagados por estos varíen de forma desmedida de acuerdo con el prestador y el asegurador recobrante, como ocurre en la actualidad.

Además de estos nuevos mecanismos, el acuerdo final incluye el compromiso de continuar con medidas con las cuales el Ministerio de Salud ya se había comprometido. Una de estas es continuar con la actualización progresiva del PBSUPC, para hacer que este sea lo más ajustado posible a las necesidades en salud de los colombianos y en consecuencia, recurrir menos a servicios y tecnologías médicas no incluidas en el PBS. En segundo lugar, avanzar en la definición de exclusiones: medicamentos, procedimientos y servicios que, por no ser efectivos, eficaces o seguros, no se deben pagar con los recursos públicos del sistema de salud. Finalmente, continuar con el control de precios de medicamentos, compras y negociaciones centralizadas.

Entre otros requisitos para que las deudas puedan ser pagadas dentro del marco de este acuerdo, estas no podrán estar involucradas en investigaciones por la Contraloría, la Fiscalía ni la Superintendencia de Salud. Además, las entidades recobrantes tendrán que comprometerse a someter las cuentas a un proceso de auditoría y aceptar los resultados del proceso. También tendrán que renunciar a las acciones judiciales relacionadas con la solicitud de pago y a cualquier tipo de interés. Deben asimismo comprometerse a mostrar en sus estados financieros los resultados del saneamiento, y a pagar las deudas que tengan con los prestadores de servicios de salud. Finalmente, los prestadores de servicios de salud tendrán que priorizar el pago de deudas hacia los trabajadores en caso de tenerlas. De esta manera, se espera lograr que los recursos lleguen a todos los actores entre los cuales hay deudas.

¿De dónde proviene el dinero?

Para pagar estas deudas, sin afectar los recursos con los que normalmente cuenta el sistema, se dispondrá de nuevas fuentes de recursos. Para eso, en la ley 1955 de 2019 por la cual se expidió el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 se habilitó al Ministerio de Hacienda para realizar operaciones de crédito público que financien el saneamiento. De esta forma el Estado paga la deuda a los diferentes actores del sistema de salud, emitiendo títulos financieros que son comprados por particulares a quiénes se promete un pago a futuro por parte del Estado. El artículo 237 regula el mecanismo por medio del cual se financiarán las deudas correspondientes al régimen contributivo, mientras el artículo 238 se refiere al régimen contributivo.

¿Qué impacto tendrán las medidas en la atención en salud?

Uno de los efectos que espera el gobierno que se produzca a partir del pago de las deudas es terminar con las excusasde prestadores y aseguradores para la prestación de servicios. Esto porque se argumenta que los aseguradores y prestadores utilizan la existencia de las deudas como una excusa para negar los servicios. También se espera que, al abarcar toda la cadena de deudas en el sistema, particularmente las deudas hacia los profesionales de la salud, se mejorará la calidad de los servicios de salud.

Sobre estas consecuencias esperadas, es importante preguntarse si el pago de las deudas realmente tiene la capacidad de terminar con la negación de servicios y de mejorar su calidad. Esto debido a que la dilación en la prestación de servicios a los que los usuarios tienen derecho y los problemas de calidad en su prestación son una forma sutil de disminuir los gastos en salud, de lo cual dependen las utilidades de aseguradores y prestadores. Por esta razón, para mejorar la calidad y terminar con las excusas para la prestación de servicios, es necesario alinear los incentivos económicos que existen, con los intereses de los usuarios del sistema. Los mecanismos creados para evitar que en el futuro las deudas relacionadas con el gasto No PBSUPC reaparezcan podrían ser un primer paso para mejorar la alineación de estos incentivos con el propósito del sistema de salud, que es mejorar la salud de los colombianos.

Para ver el ABC del acuerdo de punto final haga click AQUÍ

Para ver la infografía del acuerdo de punto final haga click AQUÍ1. Salazar N. El régimen de seguridad social en salud: problemas financieros, medidas adoptadas y retos para el futuro próximo . Ministerio de Hacienda y Crédito Público; 2011 .

2. Bernal R, González JI, Henao JC, Junguito R, Meléndez M, Montenegro A, et al. Comisión del gasto y la inversión pública . Bogotá, Colombia; 2018 .

3. Gicuenza Riaño N. En 2017, el Estado pagó $3,4 billones a las EPS por recobros de no PBS. La República . 2018 ;

4. Mejía Restrepo S, Vélez Arango AL, Buriticá Arboleda OC, Arango Mejía MC, Río Gómez JA del. La política farmacéutica nacional en Colombia y la reforma de la seguridad social: acceso y uso racional de medicamentos. Cad Saude Publica . 2002 Aug ;18(4):1025–39.

5. Consejería presidencial para las Comunicaciones. Abecé del acuerdo de punto final . 2019 .

6. Ministerio de Salud y Protección Social. Boletín de Prensa No 116 de 2019 . 2019 . Available from: https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Acuerdo-de-Punto-Final-medida-para-mejores-servicios-de-salud-presidente-Duque.aspx