Cuando un médico se enfrenta a la decisión de elegir entre dos medicamentos para tratar a un paciente o cuando un tomador de decisiones debe escoger en qué medicamentos o intervenciones deben gastarse los recursos públicos, estos requieren contar con la mejor información disponible sobre sus riesgos y beneficios, para así poder tomar la mejor decisión. En este blog hablaremos sobre el papel que juegan las revisiones sistemáticas de la literatura en la toma de decisiones en salud.
En el contexto de la toma de decisiones en salud, las revisiones de literatura son importantes porque resumen las investigaciones que existen sobre un tema. Esto es necesario porque la cantidad de nuevos estudios, resultado de la creciente investigación, sobrepasan la capacidad de los profesionales de la salud y tomadores de decisiones de leer y asimilar cada estudio por separado.
¿Qué caracteriza a una revisión de la literatura de buena calidad?
Una buena revisión de literatura involucra la búsqueda y el análisis exhaustivo de la investigación disponible para responder a una pregunta de investigación. Se caracteriza por seguir un enfoque sistemático, lo que hace que se reconozca como un método establecido de investigación. De esta manera, la revisión sistemática de la literatura sigue las etapas del método científico, lo que permite garantizar la transparencia y reproducibilidad de sus resultados.
Así, una revisión sistemática es un tipo de investigación que busca identificar, evaluar y sintetizar todos los estudios que cumplen con unos criterios de elegibilidad, especificados previamente, para responder a una pregunta de investigación. Utiliza métodos explícitos y sistemáticos con el objetivo de minimizar los sesgos, produciendo resultados confiables para informar la toma de decisiones (1).
Existen, sin embargo, revisiones publicadas en las que no se sigue un método sistemático, por lo cual, a pesar de que hacen referencia a varios estudios de investigación, no es posible determinar si se incluyó toda la literatura relevante para responder a la pregunta, por lo que los hallazgos de estas revisiones deben ser interpretados con precaución.
¿Qué es y qué no es una revisión sistemática?
Existen diferentes tipos de revisiones de la literatura que siguen un proceso riguroso y sistemático. Sus métodos son acordes con el tipo de pregunta que buscan responder y el contexto en el cual se pretende aplicar sus resultados.
Las revisiones exploratorias, llamadas en inglés scoping reviews, tienen como propósito proporcionar una visión general de la evidencia disponible sobre un tema. Pueden ser útiles para responder preguntas amplias, así como para recopilar y evaluar información antes de realizar una revisión sistemática (2).
Por otra parte, las revisiones rápidas de la literatura surgen como un método que permite responder preguntas de investigación específicas de una forma más expedita, acorde con las restricciones de tiempo a las que se ven enfrentados los tomadores de decisiones en salud. Sin embargo, aunque estas permiten sintetizar la evidencia disponible en un menor tiempo y a un menor costo que las revisiones sistemáticas tradicionales, solo permiten responder preguntas muy específicas y tienen un alcance más limitado (3).
Las revisiones que siguen el método más riguroso son las llamadas revisiones sistemáticas de la literatura. Estas se refieren a una revisión de literatura de muy alta calidad, generalmente realizada por un equipo de investigadores. Su objetivo es identificar toda la investigación disponible sobre un tema, realizar una evaluación exhaustiva de su calidad y sintetizar sus resultados. Con frecuencia, en la síntesis, estas revisiones incluyen un metanálisis en el cual se combinan, mediante métodos estadísticos, los datos de los estudios individuales obteniendo un resultado agregado, como si fuera un estudio más grande. Esto permite ver el impacto total de los resultados de muchos estudios combinados que, leídos de forma aislada, pueden no parecer tan significativos (4).
De otro lado, las revisiones narrativas generalmente no siguen un método sistemático. En ellas es posible que el autor seleccione artículos que apoyen su punto de vista o la hipótesis que quiere sustentar. A esta práctica se le conoce como falacia de evidencia incompleta o cherry picking. Esto puede suceder, por ejemplo, cuando un autor menciona en su revisión únicamente los reportes sobre los beneficios de una intervención, desconociendo que existen estudios en los que no se observa ningún beneficio, o incluso, se observa un efecto nocivo (4).
A pesar de que son realizadas sin una metodología explícita y no siguen un método sistemático, las revisiones narrativas, al ser elaboradas generalmente por un experto en el tema, pueden ofrecer un resumen de los aspectos críticos del estado del arte (5).
Organizaciones líderes en revisiones sistemáticas
La organización más conocida en este contexto es la Colaboración Cochrane. Esta organización produce revisiones sistemáticas de alta calidad para promover la toma de decisiones informada (6). Además, esta organización desarrolló el manual más ampliamente utilizado en el desarrollo de revisiones sistemáticas para la evaluación de intervenciones en salud (7).
Otras organizaciones que producen revisiones sistemáticas en el área de la salud, y en otros campos de investigación, son la Colaboración Campbell, el Centro de Revisiones y Difusión del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (Centre for Reviews and Dissemination CRD-NHS), la Agencia de Investigación y Calidad de la Atención Médica (Agency for Healthcare Research and Quality -AHRQ) y el Instituto Joanna Briggs. En los siguientes enlaces se puede obtener información adicional sobre estas organizaciones:
https://campbellcollaboration.org/
¿Qué procesos definen una revisión sistemática?
Una de las características principales de una revisión sistemática es que los revisores siguen un protocolo estricto para responder una pregunta de investigación predefinida. A partir de la pregunta de investigación se establecen los criterios para la selección de los estudios relevantes.
Luego, los revisores diseñan una estrategia de búsqueda. Esta es un conjunto de términos relacionados con la pregunta de investigación que, al introducirse en una base de datos de literatura científica, permiten obtener las publicaciones que podrían ser relevantes para responderla. Además, los investigadores buscan estudios no publicados. Esto porque los estudios que muestran un claro beneficio a favor de una intervención tienen más probabilidades de publicarse que los que no. Lo anterior puede dar lugar a que la revisión tenga lo que se conoce como sesgo de publicación (4,8).
Una vez concluida la búsqueda, generalmente dos revisores seleccionan, de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión, los estudios relevantes para la pregunta abordada y evalúan su calidad metodológica de forma independiente. Finalmente, los resultados de todos los estudios relevantes seleccionados se sintetizan de forma sistemática con o sin un análisis estadístico (metanálisis).
Existen herramientas que ayudan a establecer si una revisión sigue un método sistemático y la confianza que se puede tener en sus conclusiones. Algunas de ellas se pueden consultar en los siguientes enlaces:
ROBIS
AMSTAR 2
CASP-Systematic Review
Apuntes finales
Debido a su rigurosidad, las revisiones sistemáticas realizadas de acuerdo con los estándares de calidad avalados por organizaciones como la Colaboración Cochrane son consideradas la forma de revisión más sólida existente y una fuente de información de muy alta calidad para la toma de decisiones.
Los métodos para realizar una revisión sistemática son rigurosos y en consecuencia dispendiosos. Por esta razón, es necesaria la dedicación y el esfuerzo de un equipo de investigadores experimentados durante un período de tiempo significativo.
Saber evaluar críticamente una revisión de literatura es una práctica fundamental para los profesionales de la salud y para los tomadores de decisiones. Por lo tanto, al enfrentarse a una revisión de la literatura es necesario evaluar críticamente los métodos utilizados para su desarrollo. Cuando los métodos de una revisión no son explícitos o no son adecuados, sus conclusiones pueden ser poco confiables y en consecuencia debe tenerse precaución a la hora de utilizarlas para la toma de decisiones.
Por el contrario, la revisión juiciosa de todos los estudios sobre una intervención en salud -o la exposición a algún factor de riesgo-, puede generar cambios trascendentales para la práctica clínica o la política pública en casos en los que la revisión individual de cada estudio no permitiría, por si sola, observar su verdadero efecto.
1. Cochrane library. About Cochrane Reviews: Cochrane Review Methods . 2000 . Available from: https://www.cochranelibrary.com/about/about-cochrane-reviews
2. Sucharew H, Macaluso M. Progress Notes: Methods for Research Evidence Synthesis: The Scoping Review Approach. J Hosp Med. 2019 Jul;14(7):416–8.
3. Featherstone RM, Dryden DM, et al. Advancing knowledge of rapid reviews: an analysis of results, conclusions and recommendations from published review articles examining rapid reviews. Syst Rev. 2015;4.
4. Aveyard H. Doing a literature review in health and social care: A practical guide. McGraw-Hill Education (UK); 2014.
5. Ferrari R. Writing narrative style literature reviews. Med Writ. 2015;24:230–5.
6. Cochrane. About us | Cochrane . 2020 . p. 1. Available from: https://www.cochrane.org/about-us
7. Higgins JPT GS. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0. The Cochrane Collaboration. 2011.
8. Joober R, Schmitz N, et al. Publication bias: What are the challenges and can they be overcome? Journal of Psychiatry and Neuroscience. 2012.
Felicitaciones por lo conciso, objetivo y exhaustivo del articulo de referencia