Umbrales de costo-efectividad y las políticas públicas de salud

Giancarlo Romano Gómez
M.Sc. Economía
Consultor, investigador IETS

Hace poco más de un lustro Colombia incorporó la Evaluación de Tecnologías en Salud (ETES) con el propósito de informar decisiones acerca de cuáles tecnologías sanitarias tienen una relación aceptable entre sus costos y sus resultados en salud.

La financiación con recursos públicos por parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) se considera admisible si la costo-efectividad (CE) de la tecnología es inferior a $60 millones, el valor actual de tres veces el PIB per cápita. Pero ¿este umbral se corresponde realmente con el costo de oportunidad del uso de los recursos públicos en salud? ¿permite que la política pública en salud mejore la salud de la población?

Las evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETES) ofrecen un marco conceptual para medir, valorar y comparar de manera sistemática los beneficios y los costos de diferentes intervenciones en salud y para establecer si los beneficios generados por una tecnología hacen que valga la pena invertir en ella los recursos que cuesta. Pero ¿cómo se determina qué tanto vale la pena una tecnología como para invertir en ella?

El umbral de costo-efectividad en Colombia

En Colombia se ha adoptado como regla de decisión para determinar la CE de las tecnologías en salud un umbral entre uno y tres veces el Producto Interno Bruto (PIB) per cápita (1), siguiendo la recomendación de la Comisión de Macroeconomía y Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2001 (2). De hecho, casi la totalidad de las evaluaciones económicas realizadas, tanto por el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), como por otros investigadores, han utilizado dicho umbral para determinar si una tecnología es costo-efectiva para el país (3).

Sin embargo, como lo ha señalado la OMS (2) y otros investigadores (4–8), emplear un umbral de uno a tres veces el PIB per cápita como criterio para informar decisiones de financiación o cobertura de tecnologías en salud, entre otras políticas públicas en salud, tiene limitaciones importantes en la medida en que no tiene sustento teórico o empírico apropiados y su uso puede profundizar las desigualdades y reducir la salud de la población (6,8–12). Ante estas limitaciones, en Colombia se viene desarrollando un proceso sistemático y riguroso para estimar empíricamente un umbral que refleje adecuadamente los costos de oportunidad de financiar con recursos públicos nuevas tecnologías. Para ello, resulta crucial aprender de la experiencia internacional acerca de la utilización de ETES y los umbrales de CE en políticas públicas en salud.

El uso de ETES y el umbral de CE: la experiencia internacional

En términos generales, la adopción de umbrales de costo-efectividad (CE) para el diseño o la toma de decisiones de política pública en salud está condicionada por el perfil epidemiológico, las características institucionales, el grado de desarrollo y las dinámicas internas de la política pública del sistema de salud de un país. Es por eso que, con frecuencia, una manera de enfrentar y maniobrar en contextos complejos ha sido adoptar la convención de un umbral de CE de uno a tres veces el PIB per cápita, en especial para determinar políticas de cobertura; financiación y reembolso de tecnologías sanitarias; la definición y alcance de los paquetes de beneficios en salud y la regulación de precios (por lo general de medicamentos).

Así mismo, la literatura internacional muestra que:

1. De múltiples maneras y en diferente grado, las evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias en la práctica han estado influyendo e informando en el diseño, formulación e implementación de políticas públicas en salud referentes a cobertura, reembolso y financiación de tecnologías sanitarias y de la regulación de sus precios en los sistemas de salud de un conjunto amplio y diverso de países, tanto de bajo como de alto nivel de ingreso y desarrollo (5).
2. En las dos últimas décadas ha habido una tendencia creciente a la adopción de umbrales de CE que acogen la convención de uno a tres veces el PIB per cápita, en especial entre países de bajo y medio nivel de ingresos (10).
3. La perspectiva desde la que se hace uso de las ETES y el umbral de CE es la social o la del sistema general de salud y/o pagador público, sobre la base de que, en sistemas de salud con cobertura y aseguramiento universal (que son el ordenamiento institucional que más se presenta a nivel global) los costos y los efectos que más interesan en la política pública son los de alcance social (5,13).
4. El proceso de formulación de políticas públicas en salud haciendo uso de las ETES y del umbral de CE con frecuencia no es explícito e involucra a distintas autoridades tanto del sistema de salud como por fuera de él, que gozan de una discrecionalidad relativamente amplia para la toma de decisiones (14).
5. Los países han acogido umbrales de CE implícitos para el diseño y la toma de decisiones en las políticas públicas sanitarias, esto es, se ha determinado un umbral de CE pero el mismo no es formal o no es público. El Reino Unido y Tailandia son la excepción (15,16).
6. La magnitud de los umbrales de CE estimados empíricamente suele encontrarse dentro de la convención de uno a tres PIB per cápita (10).
7. En los países en los que los umbrales de CE hacen parte de las políticas públicas en salud, las decisiones de cobertura, reembolso y financiación de tecnologías sanitarias suelen estar acompañadas de al menos dos tipos de criterios adicionales a los de CE:
   • Éticos o normativos, como los asociados a la justicia, la equidad y criterios de tipo distributivo, tanto de la política pública como de sus consecuencias.
   • Prácticos: vinculados al alcance y límites de los propósitos de la política pública para los que el umbral de CE es apropiado y útil; las consecuencias previstas y no previsibles de contar con un umbral de CE; y las formas diferenciales de afectación en las distintas áreas y a los distintos agentes que son objeto de la política.

La situación de Colombia no es muy distinta de la regularidad internacional. Sin embargo, el uso apropiado del umbral de CE, sea este el actual de uno a tres PIB per cápita o uno estimado empíricamente, requiere hacer profundos cambios en la arquitectura institucional de la política pública en salud del país, que promueva políticas públicas en las que los procesos de toma de decisiones sean más razonables, legítimos, participativos, escrutables y justos para el logro de mejores resultados sanitarios.

Para leer esta información actualizada, lo invitamos a visitar esta entrada: Colombia, primer país de renta media que cuenta con su propia estimación de Umbral de Costo-efectividad

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1. Moreno-Vizcaya M, Mejía Mejía A, Castro-Jaramillo HE. Manual para la elaboración de evaluaciones económicas en salud. Bogotá D.C., Colombia: Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud; 2014. 36 p.

2. Weltgesundheitsorganisation. Volkswirtschaft und Gesundheit Investition in Gesundheit als Beitrag zur Wirtschaftsentwicklung. Genf: WHO; 2001.

3. Atehortúa S, Ceballos M, Gaviria CF, Mejía A. Evaluación de la calidad metodológica de la literatura en evaluación económica en salud en Colombia: una revisión sistemática. biomedica . 27 de mayo de 2013 ;33(4). Disponible en: http://www.revistabiomedica.org/index.php/biomedica/article/view/1536

4. Marseille E, Larson B, Kazi DS, Kahn JG, Rosen S. Thresholds for the cost–effectiveness of interventions: alternative approaches. Bull World Health Organ. 1 de febrero de 2015;93(2):118-24.

5. Griffiths UK, Legood R, Pitt C. Comparison of Economic Evaluation Methods Across Low-income, Middle-income and High-income Countries: What are the Differences and Why?: Economic Evaluation Methods: Differences Across Country Income Groups. Health Econ. febrero de 2016;25:29-41.

6. Shillcutt SD, Walker DG, Goodman CA, Mills AJ. Cost Effectiveness in Low- and Middle-Income Countries: A Review of the Debates Surrounding Decision Rules. PharmacoEconomics. noviembre de 2009;27(11):903-17.

7. Cleemput I, Neyt M, Thiry N, De Laet C, Leys M. Using threshold values for cost per quality-adjusted life-year gained in healthcare decisions. Int J Technol Assess Health Care. enero de 2011;27(1):71-6.

8. Vallejo-Torres L, García-Lorenzo B, Castilla I, Valcárcel-Nazco C, García-Pérez L, Linertová R, et al. On the Estimation of the Cost-Effectiveness Threshold: Why, What, How? Value in Health. julio de 2016;19(5):558-66.

9. Claxton K, Martin S, Soares M, Rice N, Spackman E, Hinde S, et al. Methods for the estimation of the National Institute for Health and Care Excellence cost-effectiveness threshold. Health Technology Assessment. febrero de 2015;19(14):1-504.

10. Leech AA, Kim DD, Cohen JT, Neumann PJ. Use and Misuse of Cost-Effectiveness Analysis Thresholds in Low- and Middle-Income Countries: Trends in Cost-per-DALY Studies. Value in Health. julio de 2018;21(7):759-61.

11. Ochalek J, Lomas J, Claxton K. Estimating health opportunity costs in low-income and middle-income countries: a novel approach and evidence from cross-country data. BMJ Glob Health. noviembre de 2018;3(6):e000964.

12. Woods B, Revill P, Sculpher M, Claxton K. Country-Level Cost-Effectiveness Thresholds: Initial Estimates and the Need for Further Research. Value in Health. diciembre de 2016;19(8):929-35.

13. Paris V, Belloni A. Value in Pharmaceutical Pricing. 2013;(63).

14. Velasco Garrido M, World Health Organization, European Observatory on Health Systems and Policies, editores. Health technology assessment and health policy-making in Europe: current status, challenges, and potential. Copenhagen: World Health Organization on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies; 2008. 181 p. (Observatory studies series).

15. Santos AS, Guerra-Junior AA, Godman B, Morton A, Ruas CM. Cost-effectiveness thresholds: methods for setting and examples from around the world. Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research. 4 de mayo de 2018;18(3):277-88.

16. Schwarzer R, Rochau U, Saverno K, Jahn B, Bornschein B, Muehlberger N, et al. Systematic overview of cost–effectiveness thresholds in ten countries across four continents. Journal of Comparative Effectiveness Research. septiembre de 2015;4(5):485-504.