Implementación de la triple meta

Constanza Cañón MD
Especialista en gerencia en salud, gerencia de sistemas de gestión de calidad,
conferencista y docente internacional.
Gerente general Conexum gestión de proyectos en salud.
Senior consultant en salud independiente.

Mejorar el sistema de salud es un reto permanente que debe llevar a buscar alternativas y nuevos marcos conceptuales que faciliten desarrollar avances. La triple meta es una opción que permitirá avanzar más rápidamente en conseguir los resultados.

El concepto de triple meta no es nuevo, viene bien recordar los avances que se han logrado en resultados y que de una u otra manera desarrollan el enfoque de la triple meta. Algunos de ellos, son: la afiliación en el país pasó de una cobertura del 23% al 97%, lo que nos da una cobertura universal, sobre todo en las áreas rurales. Este incremento mejora también el acceso a los servicios de salud. Estos servicios se encuentran enmarcados en un plan de beneficios amplio, que en su mayoría es financiado por los recursos del sistema, generando también protección económica. Esto se evidencia en el hecho de que el gasto de bolsillo por concepto de salud es uno de los más bajos en América Latina y el Caribe.

En salud, se ha logrado una disminución en la mortalidad infantil, aumento en cobertura de vacunación, la disminución de la desnutrición crónica, entre otros. Respecto a la satisfacción de usuarios, la última tasa global de satisfacción de usuarios para aseguradores registrada se encuentra en el 87.4% para el 2016, con más de 500 millones de atenciones en salud realizadas.

Aún queda un largo camino por recorrer, pero es innegable que se han tenido avances del sistema en salud en nuestro país desde su implementación a la fecha.

Ahora bien, teniendo en cuenta el concepto de la triple meta de Donald Berwick, quien creó este método en 2007, el cual se refiere a la búsqueda simultánea de la mejor salud posible de la población ofreciendo la mejor experiencia en atención en salud, al costo per cápita más justo, el principal reto es realizar un avance en las tres metas al mismo tiempo.

La implementación de la triple meta ofrece varios desafíos como: poca coordinación e interoperabilidad entre actores; poco entendimiento del modelo de salud; enfoque resolutivo y no preventivo; altas tasas de insatisfacción de usuarios y baja participación en su salud; problemas de sostenibilidad; inequidad en la disponibilidad de servicios en las áreas más apartadas; fragmentación de la atención. Antes que desilusionarnos, debe motivarnos a definir los elementos claros que propicien el cambio y nos permitan alcanzar mejores resultados y la optimización del uso de los recursos.

¿Condiciones previas para implementar la triple meta?

La anterior pregunta se resuelve bajo tres premisas:

1. Conocimiento de la población.

Existe un marco normativo de larga data que pretende que se conozca y caracterice la población. Esta inició con un perfil demográfico, territorial y de morbi-mortalidad, que era lo mínimo. En la actualidad se requiere que esta vaya más allá; lo que se pretende es que se realice un análisis de riesgos, características y circunstancias, tanto individuales como colectivas. Para esto se debe lograr el mayor grado de detalle posible en el conocimiento de la población asignada.

No contar con una caracterización robusta, periódica y permanente, favorece la aparición de situaciones no deseadas como: la no realización de prevención, dificultad en la detección precoz y acceso temprano a tratamientos, que se aumenten los desperdicios en salud y que continúe en aumento la insatisfacción de los usuarios.

Conocer la población es la premisa inicial y el factor de éxito para impactar en la salud de manera adecuada; así mismo, es el insumo primordial para identificar las necesidades, prioridades en salud, intervenciones y programas apropiados para la población a intervenir. Mediante la priorización se podrán intervenir las patologías de mayor peso en la carga de enfermedad como las de más impacto a nivel económico, permitiendo racionalizar y optimizar los recursos disponibles protegiendo la salud individual y colectiva, y así orientar las estrategias y la toma de decisiones para la prevención y control de la salud.

2. Atención centrada en el usuario  con el mayor grado de integralidad y que favorezca los resultados

Los actores del sistema en su mayoría se han esforzado para mejorar la calidad de la atención, han invertido en mejorar infraestructura; en tecnologías en salud de vanguardia; en el mejoramiento procesos; capacitación y formación del personal. Muchos de los esfuerzos de los actores son percibidos por la población como un obstáculo para la movilidad dentro del sistema o como barreras para la atención; tal vez, porque todos estos esfuerzos se alejaron de uno de los objetivos principales de la triple meta, pues se ha trabajado más en las instituciones que en el usuario para que sean ellos quienes perciban de manera real los mencionados esfuerzos.

3. Mejorar el rol integrador

En nuestro sistema existe un actor sobre el que recae la responsabilidad de desarrollar los tres objetivos de la triple meta: el estado. Con los cambios que se prevén en el modelo de salud el estado estará representado a nivel central y en las regiones por los diferentes entes territoriales, que estarán llamados a ejercer este rol y, conjuntamente con los aseguradores de su territorio, a identificar, reconocer y establecer las necesidades y expectativas razonables de la población. Este integrador propenderá por organizar, coordinar y lograr la integración de los actores para lograr resultados en la salud de la población, satisfacción en la atención y en la ejecución adecuada de los recursos. Lo anterior no excluye de ninguna manera los demás actores, como los prestadores de atención básica, prestadores complementarios, operadores logísticos establezcan la manera y condiciones en que pueden aportar a la implementación de la triple meta.

Además, tienen el reto de involucrar al usuario para mantenerlo informado; generar interés y corresponsabilidad sobre su propio estado de salud; ajustar y regular la cobertura del plan de beneficios y sus exclusiones; mejorar e innovar en políticas de salud. Otro reto es cambiar la cultura y lograr la interacción adecuada y transparente de los actores para que no se centren solo en sus propios intereses, sino que se alineen para buscar el bienestar de la población y lograr los objetivos trazados en salud.

Retos del rol integrador

• Rediseño de la atención básica

Uno de los retos para implementar la triple meta es llegar a todo el territorio nacional; las zonas apartadas en su mayoría cuentan en un alto porcentaje con servicios básicos y el acceso a servicios de mayor complejidad implica desplazamientos.

Es importante pensar en una manera diferente de prestar los servicios de atención primaria. No siempre la atención debe ser intrainstitucional; se pueden fortalecer estrategias complementarias como combinar las diferentes modalidades extrainstitucionales (brigadas, jornadas, servicios domiciliarios). Otra opción es la telemedicina, que aún es un concepto joven, pero donde ya existen experiencias exitosas por las que vale la pena incentivar su uso.

Otras opciones son la ampliación de los horarios en centros ambulatorios para realizar la mayor cantidad de atenciones prioritarias, y así regular las visitas a urgencias o a prestadores de mayor complejidad; rediseñar el concepto de integralidad de las atenciones en salud no es el acceso a múltiples especialidades no coordinadas, es pasar a programas multidisciplinarios articulados con líderes definidos que establezcan metas terapéuticas claras para el usuario. También se requiere la redefinición del rol de los médicos generales y especialistas para que estos no sean los únicos proveedores ni los principales; el resto de los profesionales de la salud pueden tener un rol definitivo en la atención, cuyos roles y periodicidad de atención deben estar definidos según la categorización de los riesgos específicos y colectivos de la población. Se recomienda establecer relaciones y permanencia de la población con los equipos primarios y desarrollar planes de atención compartidos con los prestadores complementarios. Este aspecto es fundamental para el desarrollo de las Rutas Integrales y Redes Integradas.

• Gestión de la salud

Para poder gestionar y optimizar la atención y los recursos de salud se requiere desarrollar la Gestión Integral del Riesgo, tanto en el contexto colectivo como individual. Esta gestión se desarrolla mediante modelos de gestión clínica y administrativa donde se realiza la determinación de severidad y estadificación del riesgo, se establecen las guías o criterios clínicos que servirán como base para la atención de un grupo poblacional o patologías específicas; estos permitirán establecer el marco de atención en la red de IPS acorde con la complejidad requerida y definirán cuándo deben retornar a niveles básicos de atención. Estos modelos darán las bases para establecer los hitos de monitoreo y seguimiento de cada grupo de riesgo y patologías específicas.

Se deben establecer las Rutas Integrales de Atención y sus intervenciones para anticiparse a la ocurrencia de eventos de interés para la población atendida en los diferentes niveles de atención; controlar los riesgos en la salud del individuo; prevenir enfermedades, complicaciones y secuelas; mejorar los tiempos de inicio de tratamiento y rehabilitación, y disminuir la discapacidad e incapacidad causada por estos eventos.

• Integración de los actores

La conformación de las redes integradas no es solo la definición de unos prestadores a contratar, esto realmente implica la definición de los alcances en los roles de los actores. Para una adecuada integración se recomienda redimensionar el rol de las unidades de atención básica, determinar la red complementaria por niveles de complejidad y servicios de apoyo e identificar la red de alta especificidad técnico-científica (VIH, huérfanas, cáncer, otros), operadores logísticos. Estableciendo criterios de movilidad y uso de servicios en la red en concordancia con los riesgos identificados, la ubicación geográfica de los integrantes de la red de atención busca lograr la integración, disminuir barreras de atención, favorecer la oportunidad y acceso a las atenciones y mejorar la experiencia por parte de los usuarios. Esta integración implica una comunicación abierta, permanente, multidireccional y humana con el individuo, su familia y los prestadores, atendiendo los criterios de la humanización de la atención en salud.

• Gestión financiera

Debemos pasar de costear atenciones por evento y pasar a definir, medir y concertar los costos de atención per cápita para un grupo de riesgo específico o al menos una patología específica en todos los niveles de atención. Esta determinación permitiría establecer el desperdicio en salud en todas sus formas. Algunos ejemplos de ineficiencia son: repetición de exámenes diagnósticos; no concordancia en el tratamiento farmacológico versus la severidad del riesgo; la determinación del uso de tecnologías que no agregan valor; precios excesivos en tecnologías en salud; readmisiones hospitalarias evitables; uso deficiente de personal clínico capacitado, entre otros. La responsabilidad de la disminución del desperdicio en salud es compleja, no obstante, cada actor debe aportar desde su perspectiva a la gestión en salud. La sumatoria de estos esfuerzos es lo que permitirá que se disminuyan las fugas de recursos.

Actualmente, está en pleno furor el uso del pago global prospectivo, por lo tanto, es preciso garantizar su adecuada ejecución; para ello es imprescindible conocer la población, que implica la medición y responsabilidad en su ejecución para lograr reducción de costos y desperdicios sin afectar la calidad y cumpliendo las necesidades de los usuarios.

Si queremos un comportamiento diferente, necesitamos nuevas finanzas y dinámicas de contratación y pago diferentes; estas dinámicas deben llevar a cambiar el concepto de reconocimiento económico de los servicios y también la manera de prestarlos.

Esto implica en el prestador y en los profesionales de la salud cambios como que estos actúen articuladamente y sean más resolutivos; incluso, deben estar preparados para que algunos servicios (laboratorios, imagenologia, otros) disminuyan su facturación por el control y el enfoque de riesgo que se aplique. Para el asegurador también implica cambios como implementar el pago por incentivos: quien más se comprometa con la ejecución y demuestre resultados, tendráa reconocimiento por su gestión.

Definición de la triple meta

El esfuerzo para mejorar y lograr que llegue finalmente al usuario y la familia es una decisión que debe ser prioridad para todos los actores; para lograrlo se requiere una atención de calidad y que los actores se vean obligados a trabajar de manera concertada y coordinada. Debemos pasar de los esfuerzos individuales a los colectivos para lograr alcanzar los objetivos trazados: mejorar la experiencia del usuario, mejorar la salud de la población y reducir costos de atención.

• Metas interdependientes

 Los objetivos de la triple meta son dependientes entre sí. Los cambios que se persiguen en uno de los objetivos pueden afectar a los otros dos de manera positiva o negativa. Por ejemplo, eliminar el uso excesivo de pruebas diagnósticas puede reducir los costos y dar mejores resultados. Es importante tener claro que alinear los tres objetivos no es tarea fácil y que se requiere de tiempo para ver resultados en los tres objetivos trazados.

• Ejercicio de equilibrio

Alcanzar resultados en los tres objetivos de la triple meta es un ejercicio de equilibrio y está sujeto a ciertas políticas gubernamentales e institucionales, a decisiones financieras, a las coberturas del plan de beneficios y sus exclusiones. En últimas, la recomendación es buscar la equidad entre ellas, lo que implica marcos de concertación y coordinación internas en cada actor del sistema y entre ellos, que permitan alinear sus intereses propios con los intereses colectivos.

• Modelos innovadores

Se han logrado avances de algunos actores que se han atrevido a ser pioneros del cambio, tanto en la prestación, como en el aseguramiento y que se evidencian en sus resultados, pero se requiere que existan más innovadores que con responsabilidad trabajen por un propósito colectivo de salud.

Se requiere que se generalice el cambio entre los actores para que se reproduzcan esas experiencias exitosas.

• Medición de resultados

Se indica que la medición de resultados debe realizarse mínimo en tres ámbitos: cobertura, oportunidad y resolutividad. Si en las relaciones contractuales se establecen indicadores con metas de seguimiento con una periodicidad acordada entre los actores, se podrá evaluar el desempeño de la gestión clínica, el acceso y resultados en salud.

La periodicidad en el seguimiento permitirá establecer indicadores según el alcance y tipo de contrato que permitan una retroalimentación periódica, acciones de mejora para el logro de los objetivos de la atención y, según lo contratado permitirá detectar incumplimientos, como también buenos resultados y el acceso a incentivos.

1. Implementando la Triple Meta: Lecciones desde el ámbito directivo. Rafael Bengoa/ Patricia Arratibel. Deusto Business School Health. Universidad de Deusto. Papeles de Economía Española, 2014

2. TheTriple Aim: Care, Health, And Cost.

3. La Activación del paciente como herramienta para la triple meta. Judith HIBBARD, Dr. PH Profesora emérita, Universidad de Oregón. JH Hibbard – Papeles de economía española, 2014 – dialnet.unirioja.es

4. En búsqueda de la triple meta: una invitación a la exploración conjunta. Pedro, D. (2012). En búsqueda de la triple meta: una invitación a la exploración conjunta.  Vía Salud, 16 (1), 4-11.

5. Rendición de Cuentas. Informe de Gestión 2017. Marzo de 2018. Ministerio de Salud y Protección Social.