En los últimos años creció sustancialmente la deuda del estado con las EPS por cuenta de las actividades o intervenciones que se encontraban por fuera del Plan de Beneficios en Salud (PBS- antes Plan Obligatorio de Salud o POS).
A partir del plan de desarrollo del actual gobierno nacional(1) se estableció lo que se denominó acuerdo de punto final(2), que en lo relacionado con el régimen contributivo, pretendemos analizar en este blog.
¿Qué es el acuerdo de punto final?
Teniendo en cuenta que existía una deuda con las EPS por el denominado No PBS, el acuerdo estableció dos componentes principales: el primero, dirigido a la aclaración de las deudas y el eventual pago de estas; el segundo, encaminado a establecer estrategias para que la financiación del No PBS impida que vuelva a presentarse la deuda por este concepto.
En otras palabras, el primer componente se enfoca en resolver la deuda existente, o el pasado, mientras el segundo componente pretende solucionar el presente y el futuro, al impedir que esas deudas se acumulen nuevamente.
El segundo componente fue objeto de análisis en el blog “Los techos en el sistema de salud” (1), publicado en esta página web, por lo cual nos concentraremos en el primer componente, en especial en lo establecido en el Decreto 521 de 2020.
Como es obvio, lo primero que se debe hacer es aclarar las deudas, saber cuánto se debe, a quién y por qué concepto, lo que en resumidas cuentas es realizar un proceso de saneamiento, para lo cual debe tenerse en cuenta lo siguiente:
Las facturas que pueden ser cobradas
En el Decreto 521 de 2020 se estableció que las facturas que hacen parte del proceso de saneamiento son únicamente aquellas en las que se encuentran insumos, actividades o procedimientos no incluidos en el PBS, es decir que no estén financiados por la Unidad de Pago por Capitación (UPC).
Esas facturas fueron clasificadas en el mencionado decreto de la siguiente manera:
- “Las que se encuentren radicadas ante la ADRES (Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud- antes Fondo de Solidaridad y Garantía o FOSYGA (2)), frente a las cuales no se ha dado a conocer el resultado de la auditoría.
- Las que fueron radicadas ante la ADRES y cuentan con resultado de auditoría donde se aplicó glosa total o parcial.
- Las que no han sido radicadas ante la ADRES.
- Las cuyos ítems hagan parte de pretensiones de las demandas judiciales. En este caso, la entidad recobrante deberá someter al proceso de saneamiento todos los ítems objeto de la misma demanda.”
A su vez, el decreto en mención establece que la ADRES debe establecer unas tablas de referencia a partir de las actualizaciones del plan de beneficios en salud, las cuales precisarán lo que está incluido en dicho plan y los registros autorizados por el INVIMA, de tal modo que se identifique lo que realmente puede ser cobrado dentro del saneamiento.
Las EPS o entidades responsables de pago (ERP) (3) deben manifestar a la ADRES su interés de acogerse al proceso de saneamiento y presentar las facturas según la clasificación anterior, para lo cual deben cumplirse varios requisitos, entre ellos, un acta suscrita con las IPS o proveedores, en la cual se comprometen a aceptar el proceso de auditoría y no realizar reclamaciones judiciales o administrativas por aquellos ítems que no sean aprobados en la auditoría.
La auditoría y el contrato de transacción
Luego de recibir las facturas, la ADRES realizará directamente o por medio de un tercero contratado para el efecto, la auditoría para verificar que dichas facturas corresponden a insumos, procedimientos o actividades No PBS, que no estén prescritas y que el valor cobrado se encuentre dentro de los techos establecidos por la comisión de precios de medicamentos y dispositivos médicos.
Con el resultado de la auditoría se suscribirá un contrato de transacción entre las partes (ADRES y ERP) aceptando el resultado de la auditoría y los valores en ella definidos, comprometiéndose a no iniciar procesos de cobros jurídicos o administrativos por las sumas no aceptadas en la auditoría. Así mismo, quedan obligados a realizar los ajustes contables y financieros que correspondan.
El origen de los recursos para el pago
Definido el monto a pagar por parte de la ADRES, esta entidad expedirá un acto administrativo indicando el valor reconocido a cada ERP.
El gobierno nacional reconocerá este valor como deuda pública dentro de los 30 días siguientes a la certificación que expida la ADRES y podrá utilizar los siguientes mecanismos para el pago: con cargo al rubro de servicio de la deuda del Presupuesto General la Nación; mediante la emisión de Títulos de Tesorería (TES) Clase B; o mediante una combinación de los dos.
El procedimiento para el pago
Para realizar el pago se debe diferenciar entre las entidades que están operando y las que se encuentran en proceso de liquidación (Saludcoop, Cafesalud y Cruz Blanca, principalmente):
En las primeras, el giro se hará directamente a la IPS o proveedor que prestó el servicio que fue reconocido en la auditoría. En caso de que la ERP que presentó la factura haya pagado el ítem reconocido, se girará directamente a otras entidades a las que la misma ERP les adeude por No PBS en orden de antigüedad. Únicamente cuando la ERP que presentó la factura no tenga deudas pendientes por No PBS podrá solicitar que los recursos se le giren a sus cuentas o podrá solicitar que esos valores sean girados directamente a IPS o proveedores con los que tenga deudas por insumos, atenciones o procedimientos incluidos en el PBS.
Para las entidades en liquidación, el valor reconocido será girado al liquidador, quien no deberá incluirlo como parte de la masa liquidatoria. La prelación del pago es: primero los ítems reconocidos en la auditoría y en la acreencia a la misma IPS o proveedor; luego, el dinero de los ítems reconocidos en la auditoría, pero no en la acreencia, se destinarán a pagar la deuda reconocida a la misma IPS o proveedor; en caso de que lo reconocido en la auditoría sea superior a lo reconocido en la acreencia, el excedente se usará para pagar lo reconocido como No PBS a otras IPS o proveedores. Si sobra dinero, después de las anteriores, ese valor se incluirá en la masa liquidatoria.
El dinero disponible
La presidencia de la república (4) ha afirmado que dispone de $5.2 billones destinados al pago del acuerdo de punto final en el régimen contributivo.
A manera de conclusión:
Cualquier esfuerzo que se haga para dar liquidez al sistema de salud debe ser bien recibido, sin embargo, deben tenerse en cuenta las siguientes situaciones:
- Según algunos análisis, la deuda de la ADRES por el No PBS del régimen contributivo ascendería a unos $12 billones, es decir que el dinero disponible alcanzaría para pagar menos del 50% de la presunta deuda.
- Tanto las EPS, como las IPS o proveedores, deben acatar los resultados de la auditoría y comprometerse a no iniciar procesos judiciales o administrativos por los ítems no reconocidos en dicha auditoría.
En este orden de ideas, no hay precisión sobre lo que pasaría en caso de que el resultado de la auditoría sea de un valor mayor a los dineros de los que se dispone, o dicho de otra manera, teniendo en cuenta que se debe renunciar a lo que no se reconozca en la auditoría, podría darse que el valor reconocido termine siendo ajustado al monto disponible y la pérdida la deban asumir las IPS y los proveedores, ya que en el proceso las ERP eran unas simples intermediarias.
Lo anterior puede ser manifiesto por el hecho de haberse establecido en el decreto en comento, que las EPS tendrán tres años para hacer el ajuste contable en caso de existir una sustancial diferencia entre lo reconocido y lo contabilizado, si esa diferencia afecta las condiciones financieras y de solvencia.
En el sistema de salud son comunes la glosas, con alguna frecuencia sin fundamento, ojalá este no sea el caso, pues estaríamos frente a una deuda acomodada a las malas al mismo valor del monto disponible, no porque sea real, sino porque no hay más dinero.
A manera de conclusión, bienvenido el acuerdo final, pero es fundamental que el gobierno garantice el pago de lo que debe, y en caso de que en la auditoría resulte un mayor valor al monto disponible, apropie más recursos. De lo contrario, la pérdida la asumirán las IPS y los proveedores por un servicio que realmente se prestó, pero no será reconocido.
1. Artículos 237 y 230 de la Ley 1955 de 2019.
2. Para más información sobre este tema se recomienda consultar el siguiente blog: http://neuroeconomix.com/de-que-se-trata-el-acuerdo-de-punto-final/
3. http://neuroeconomix.com/los-techos-en-el-sistema-de-salud/
4. Palabras entre paréntesis fuera del texto del decreto.
5. Son las entidades que deben pagar la atención de servicios de salud, entre las cuales se encuentran: las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales.
