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Laura van der Werf Cuadros
MSc
Investigadora MBE
NeuroEconomix
Los medios y las redes sociales se han llenado de noticias que informan sobre un nuevo POS. Esto se debe a la publicación de la resolución 5857 de 2018 que actualiza los medicamentos, procedimientos y servicios que serán financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación. Pero ¿qué es este plan de beneficios? ¿por qué ya no se llama POS? ¿qué fue exactamente lo que cambió?
Los planes de beneficios ¿Para qué los necesitamos?
Los sistemas de salud de todos los países se enfrentan a necesidades de salud crecientes y recursos limitados para satisfacerlas. Teniendo en cuenta que no es posible para los sistemas de salud financiar todos los medicamentos y servicios que existen, es necesario establecer cuáles son los más importantes para satisfacer las necesidades de la población, asegurándose así de que existan recursos para financiarlos. Muchos sistemas de salud definen una lista detallada y específica de medicamentos y servicios que serán cubiertos por el sistema de salud. A este tipo de lista se le conoce como plan de beneficios, conjunto de prestaciones o canasta de servicios (1). En Colombia el plan de beneficios antes era el POS. Ahora el POS fue sustituido por el Plan de Beneficios en Salud con Cargo a la Unidad de Pago por Capitación (PBSUPC).
Pero ¿de dónde viene el nombre de este nuevo plan de beneficios? ¿Por qué ya no se llama POS?
Del Plan Obligatorio de Salud al Plan de Beneficios de Salud con cargo a la UPC ¿Solo cambió el nombre?
La ley 100 de 1993 en su artículo 156 creó el Plan Obligatorio de Salud, conocido como POS. En ese momento el POS fue definido como “un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales”, el cual debía ser suministrado por las Entidades Promotoras de Salud (EPS). Para poder suministrar los servicios del POS, se definió que las EPS recibirían un valor por cada afiliado denominado Unidad de Pago por Capitación (UPC), la cual se establecería de acuerdo con las características de la población afiliada, de los servicios cubiertos y de los costos promedio de prestación de los servicios.
En 1994 los acuerdos 008 y 009 definieron por primera vez el POS para el régimen contributivo (POS-C) y el POS para el régimen subsidiado (POS-S). En el POS-S inicial solo se incluyó una fracción de los beneficios del POS-C, esperando igualar los paquetes de beneficios de ambos regímenes para el 2001. Además, en ese momento se definió que la UPC reconocida a las EPS del régimen subsidiado equivaldría solamente al 50% de la UPC reconocida a las EPS del régimen contributivo. Esta diferencia entre los beneficios que recibían los afiliados del régimen subsidiado y el régimen contributivo fue considerada una causa de inequidad en salud (2,3). Además, muchos beneficios que eran considerados necesarios por los profesionales de la salud no estaban incluidos en el POS. Para acceder a ellos era necesario llenar el llamado formulario No-POS y que posteriormente este fuera a un Comité Técnico-Científico para que se aprobara la financiación con recursos públicos. Este engorroso trámite hacía que fuera muy difícil acceder a esos beneficios no cubiertos por el POS. Además, era necesario evaluar cada caso por separado para determinar si se debían o no utilizar recursos públicos para financiar un medicamento, servicio o procedimiento.
Entre 1994 y 2008 los beneficios incluidos en el POS-C y en el POS-S fueron aumentando. Sin embargo, no se había logrado igualar el plan de beneficios del régimen subsidiado al del régimen contributivo. Por esta razón, la Corte Constitucional por medio de la sentencia T-760 de 2008 ordenó adoptar medidas para unificar los planes de beneficios de ambos regímenes.
Luego de varios acuerdos que unificaron los planes de beneficios -primero para los niños y, luego, progresivamente para los adultos- en 2012 se terminaron de igualar los planes de beneficios del régimen subsidiado y contributivo. No obstante, el valor reconocido a las EPS por cada afiliado siguió siendo menor para el régimen subsidiado que para el régimen contributivo.
En 2015 la Ley Estatutaria de Salud determinó que el sistema de salud garantizaría el derecho fundamental a la salud a través de la prestación de servicios y tecnologías, estructurados sobre una concepción integral de la salud, incluyendo la promoción, la prevención, la paliación, la atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas. Debido a esta nueva forma de concebir la salud, hubo un cambio en cuanto a la forma de entender cuáles beneficios debían ser cubiertos por el sistema de salud. Se consideró que todo debía estar incluido, a menos que estuviera explícitamente excluido. A partir del 2016 el Plan Obligatorio de Salud dejó de existir, siendo reemplazado por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC (Resolución 5592 de 2015).
La diferencia entre el POS y el PBSUPC radica en que esta última lista no determina los beneficios que serán cubiertos por el sistema de salud, sino solamente cuales de los servicios cubiertos deberán ser financiados con los recursos entregados a las EPS, es decir, con la UPC. Muchos otros beneficios, que no se encuentran dentro de esta lista, son cubiertos con otros esquemas de recursos del sistema de salud. Estos beneficios son prescritos por medio del sistema MIPRES y están explícitamente limitados por una lista en la cual se determinan aquellos medicamentos y servicios que no podrán ser financiados con recursos públicos -Lista de exclusiones: Resolución 687 de 2018: https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resolucion%20No.%205267%20de%202017.pdf
Hay mucha confusión en los medios de comunicación sobre este tema, porque hay falta de claridad sobre qué es el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, cuáles son las exclusiones y cuáles son los beneficios que son cubiertos con recursos públicos.
Ver:
Figura 1 Configuración del plan de beneficios actual
¿Qué cambió con la última actualización?
De acuerdo con la legislación actual, el PBSUPC debe ser actualizado cada año. Estas actualizaciones son necesarias porque las enfermedades que afectan a la población colombiana van cambiando y porque todo el tiempo surgen nuevos medicamentos y otras tecnologías en salud, mientras otros se van volviendo obsoletos. El PBSUPC fue actualizado en el año 2017 por la resolución 5269 de 2017 y más recientemente por la resolución 5857 de 2018.
La Resolución 5857 de 2018 mantuvo en su gran mayoría el contenido de la resolución 5269 de 2017, sin embargo, en sus tres anexos hubo cambios significativos. En el primer anexo, que incluye los medicamentos que se financiarán con recursos de la UPC, se incluyeron 18 nuevos medicamentos, en su mayoría para el manejo de trastornos de ansiedad y osteoporosis (tabla1). Además, se incluyeron 15 nuevos grupos terapéuticos, los cuales incluyen 75 medicamentos. Estos grupos incluyen medicamentos destinados al tratamiento de enfermedades crónicas muy frecuentes como la hipertensión arterial y la diabetes (tabla2). De estos 75 medicamentos 22 ya se encontraban incluidos en el PBS con cargo a la UPC en su última actualización. En el segundo anexo, que contiene los procedimientos en salud, se adicionaron 13 procedimientos (tabla3). El cambio más grande se dio en el último anexo, que contiene los procedimientos de laboratorio clínico, al cual se le añadieron 40 procedimientos (tabla4).
Algunas reflexiones finales
Los cambios que han ocurrido desde la ley estatutaria en cuanto a los beneficios cubiertos por el sistema de salud tienen varias implicaciones. La sostenibilidad financiera del sistema de salud depende de la cuidadosa selección de aquellos beneficios que no deben ser financiados con recursos públicos, sin que esto entorpezca el derecho a la salud.
Al mismo tiempo, el que los beneficios estén cubiertos por el sistema de salud, a menos que estén explícitamente excluidos, permite que los profesionales de la salud tengan una gran autonomía en cuanto a lo que formulan. Esta mayor autonomía implica también que buena parte de la responsabilidad de utilizar adecuadamente los recursos recae sobre ellos, pues solo si ellos formulan los medicamentos y procedimientos más costo-efectivos, es posible que el sistema de salud sea sostenible.
Finalmente, la inclusión de nuevos medicamentos y procedimientos en el PBSUPC hace que el financiamiento de estos sea responsabilidad de las EPS y puede disminuir las barreras administrativas para acceder a ellos. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el incremento de beneficios incluidos en esta lista debe ser acorde con los recursos que se destinan a cubrirlos (la UPC), de lo contrario el incentivo a las EPS para negar o dilatar la prestación de servicios incluidos en el PBSUPC aumentará.
Tablas
Tabla 1 Medicamentos adicionados al PBSUPC en 2019
Tabla 2 Subgrupos terapéuticos adicionados al PBSUPC en 2019
Tabla 3 Procedimientos adicionados al PBSUPC en 2019
Tabla 4 Procedimientos de laboratorio clínico adicionados al PBSUPC en 2019
Si quiere descargar el PDF de la resolución 5857 haga click AQUÍ
Si quiere descargar el PDF de las tablas con las nuevas tecnologías del PBS haga click AQUÍ1. Rovira J, Rodríguez-Monguió R, Antoñanzas F. Conjuntos de prestaciones de salud: objetivos, diseño y aplicación . Washington, D.C.: Organización Mundial de la Salud; 2003 . Available from: https://www.paho.org/hq/documents/conjuntosdeprestacionesdesaludobjetivosdisenoyaplicacion-ES.pdf
2. Daniels N, Bryant J, Castano RA, Dantes OG, Khan KS, Pannarunothai S. Benchmarks of fairness for health care reform: a policy tool for developing countries. Bull World Health Organ. 2000;78(6):740–50.
3. Vargas Jaramillo J, Molina Marín G. Acceso a los servicios de salud en seis ciudades de Colombia: limitaciones y consecuencias. Facultad Nacional de Salud Pública: El escenario para la salud pública desde la ciencia; 2009. 121-130 p.
