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¿Qué es el pago por desempeño?

equipo8

Por: Diana González-Bravo
MD, Epidemiólogo
Investigador MBE
Neuroeconomix

El pago por desempeño es un esquema de pago de incentivos a los prestadores de salud de acuerdo al cumplimiento de metas en salud propuestas y a la calidad de servicios prestados. Neuroeconomix le ofrece una síntesis del esquema de pago por desempeño y su posible aplicación en el sistema de salud colombiano.

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¿Qué es un esquema de pago por desempeño en salud?

No hay una definición universalmente aceptada para el esquema de pago por desempeño. Pay for performance, o P4P es un concepto amplio que incluye, tanto la calidad como la eficiencia con que se suministran los servicios de salud. Conceptualmente, P4P es un incentivo monetario, ofrecido a médicos, hospitales, EPS, IPS, grupos médicos y cualquier otro proveedor de servicios de salud, cuyo propósito es motivar el logro de ciertas medidas de desempeño asociadas, tanto a cobertura y calidad de servicios médicos como a metas clínicas, por ejemplo el control de sobrepeso y reducción de tabaquismo.

 

 

¿Cómo se mide el desempeño del sistema de salud?

Dada la adhesión reciente de Colombia a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), un esquema de medición de desempeño debe estar alineada con los estándares de esta organización. Dichos estándares establecen que este esquema deberá definir el conjunto de datos, indicadores y análisis del desempeño y de resultados de políticas sanitarias; esto con el fin de garantizar prácticas que mejoren el bienestar económico y social de las poblaciones y favorecer el intercambio de análisis y evidencia comparativa para predecir tendencias entre países miembros, así como fijar estándares internacionales en el rendimiento de los sistemas de salud que buscan el bienestar de la población.

 

Modalidades para implementar un sistema de pago por desempeño:

1. Condicionar el nivel de las UPC recibidas por las EPS a través de un mecanismo de pago basado en un componente ex ante (antes del servicio), como es el caso actualmente, pero también acompañado por un componente ex post (después que se recibe el servicio), con base en indicadores de desempeño y calidad de la prestación de servicios del año anterior (Bardey, 2015).

2. Condicionar los gastos de administración o los excedentes que reciben las EPS, lo que permitiría someterlas a incentivos complementarios asociados a sus dos funciones de manejo del riesgo clínico y riesgo financiero (Bardey, 2015).

3. Compensar o penalizar a las EPS por el cumplimiento o incumplimiento de sus metas (combinación de los dos previos). Una modalidad podría ser recompensar a las EPS que hayan cumplido sus metas, vía un incremento del valor de su UPC que se pagaría como reconocimiento de la buena calidad que hayan ofrecido, y una penalización en caso que las metas en salud que no se cumplan (Bardey, 2015).

 

Variedades de pago por desempeño

P4P puede significar una serie de conceptos diferentes, tanto en teoría como en práctica. La variación principal se encuentra en la definición del rendimiento, que varía según los aspectos de cuidado o resultados que son recompensados. Las principales definiciones de P4P incluyen las siguientes:

1. Pago por calidad, medida en distintas formas, como procesos, desenlaces clínicos, medidas compuestas que combinen indicadores cualitativos y cuantitativos

2. Pago por reporte, relacionado con la calidad de la información reportada.

3. Pago por eficiencia, significa básicamente premiar el cumplimiento de las metas con el menor costo

4. Pago por valor, el cual combina la calidad y la medida de los costos por eficiencia

 

La experiencia de P4P en Colombia

En Colombia, las EPS tienen incentivos hacia el control de gastos, lo cual afecta la calidad de los servicios ofertados a los usuarios. Desde la perspectiva de la EPS, se considera que el aumento de la calidad puede aumentar los gastos en salud y, por lo tanto, reducir el margen de ganancia por afiliado. Debido a esto, se ha propuesto una solución dentro del sistema actual de salud, como lo es el esquema de pago por desempeño, que balancea los incentivos a los cuales están sometidas las EPS, de forma que sus resultados económicos dependan mucho más de la calidad ofrecida a sus usuarios y menos al control del gasto.

Uno de los problemas asociados al esquema de pago por desempeño es la calidad de la información y el reporte. En Colombia en el 2014 se inició un esquema piloto para alimentar las bases de datos que recogían la información de pago por desempeño a nivel nacional, alrededor del manejo de pacientes con enfermedad renal crónica, incluyendo EPS de ambos regímenes.

No se ha hecho un uso extenso del esquema de pago por desempeño en Colombia y aún no está plenamente vigente. Usualmente se ha empleado por aseguradoras del régimen contributivo a nivel ambulatorio, y principalmente en programas de promoción y prevención de la salud (PyP) (Gorbanev et al, 2011).

Este esquema aplicado apropiadamente y adaptado al contexto colombiano, puede ser un medio valioso para fomentar una mejor calidad en el sistema de salud actual. Específicamente, los indicadores de calidad deben escogerse muy bien para satisfacer los criterios medidos en el desempeño y mejorar la calidad y el acceso de los servicios de salud ofertados.

Referencias

OECD (2015), OECD Reviews of Health Systems: Colombia 2016, OECD Publishing, Paris. Fecha de acceso 23/07/2018. Disponible en:  http://dx.doi.org/10.1787/9789264248908-en

Cashin, Cheryl and Chi, Y-Ling and Smith, Peter and Borowitz, Michael and Thomson, Sarah (eds.) (2014) Paying for performance in healthcare: implications for health system performance and accountability. European Observatory on Health Systems and Policies Series. Open University Press, Buckingham, UK. . Fecha de acceso 23/07/2018. Disponible en:  http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/271073/Paying-for-Performance-in-Health-Care.pdf

Cromwell, J., Trisolini, M. G., Pope, G. C., Mitchell, J. B., and Greenwald, L. M., Eds. (2011). Pay for Performance in Health Care: Methods and Approaches. RTI Press publication No. BK-0002-1103. Research Triangle Park, NC: RTI Press. Fecha de acceso 23/07/2018. Disponible en:  http://www.rti.org/rtipress

Ministerio de Salud y Protección Social. Sistema de Evaluación del Desempeño del Sistema de Salud de Colombia bajo Criterios de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) – Colombia. Guía metodológica. Serie: Registros, Observatorios, Sistemas de Seguimiento y Salas Situacionales Nacionales en Salud 2016. ISBN: 978-958-8903-43-9.  Fecha de acceso 23/07/2018. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/GCFI/guia-ross-ocde.pdf

Gorbanev L, Cortes A, Torres S, Yepes F. Pago por desempeño en el sistema colombiano de salud. Revista de Salud Pública; Vol. 13, Núm. 5 (2011). Fecha de acceso 23/07/2018. Disponible en: https://revistas.unal.edu.co/index.php/revsaludpublica/article/view/21610/37890

Bardey D. Pagos por desempeño en el sistema de salud colombiano. Monitor estratégico, MINSALUD. Biblioteca digital, Núm. 7 (Enero-Junio 2015). Fecha de acceso 23/07/2018. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/IA/SSA/pago-por-desempeno-sistema-salud.pdf

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6 Comments

  1. Diana carodona-Reply
    29 de julio de 2018 at 12:29 12Sun, 29 Jul 2018 12:29:03 +000003.

    Cual es la experiencia para aseguradoras privadas en este contexro teniendo en cuenta la diferencia de contratacion acrualmente

    • admin_neuroeconomix-Reply
      30 de julio de 2018 at 15:03 03Mon, 30 Jul 2018 15:03:32 +000032.

      Muchas gracias por su interés en leernos y por su pregunta que nos invita a investigar para complementar la información.

      En Colombia no hay suficiente literatura científica que documente el uso del esquema de pago por desempeño. En el estudio de Gorbanev y colaboradores (2011) evalúan este esquema de pago e identifican la frecuencia de uso y aplicabilidad.

      En este estudio se estipula que los resultados de pago por desempeño se han utilizado por las aseguradoras del régimen contributivo, en el nivel ambulatorio, básicamente en promoción y prevención. El esquema de pago por desempeño no se usa en el nivel hospitalario para ese momento en Colombia (2011). Las aseguradoras subsidiadas no utilizan el esquema de pago por desempeño. De igual manera, el pago por desempeño no se usa en el caso de los llamados vinculados.

      A pesar de la falta de una evidencia contundente a favor de pago por desempeño y la ausencia de los instrumentos administrativos aplicables en la práctica, los administradores de salud cada vez más dirigen sus miradas hacia esta técnica.

      Referencia: Gorbanev L, Cortes A, Torres S, Yepes F. Pago por desempeño en el sistema colombiano de salud. Revista de Salud Pública; Vol. 13, Núm. 5 (2011). Fecha de acceso 23/07/2018. Disponible en: https://revistas.unal.edu.co/index.php/revsaludpublica/article/view/21610/37890

      A nuestros lectores que sepan de referencias y bibliografía sobre el uso, desempeño y evaluación del pago por desempeño en Colombia, les agradecemos que la compartan con nosotros.

  2. 24 de agosto de 2018 at 15:03 03Fri, 24 Aug 2018 15:03:43 +000043.

    Cual seria el la función de las IPS,s para lograr encajar en este modelo de pago por desempeño?
    Como se beneficiarían para mejorar sus carteras?
    Adicionalmente les recomiendo involucrarme en el Tema es de mi interés.
    Gracias

    • Neuroeconomix_Ad-Reply
      30 de agosto de 2018 at 14:07 02Thu, 30 Aug 2018 14:07:28 +000028.

      Estimado Guillermo Peña,

      Gracias por su interés por leernos y la inquietud de comunicarse con nosotros.

      Hemos recibido su pregunta: ¿Cuál sería la función de las IPSs para lofrar encajar en este modelo de pago por desempeño? ¿Cómo se beneficiarían para mejorar sus carteras? A continuación una breve explicación:

      El pago por desempeño es un sistema de incentivos a las entidades que prestan servicios de salud, basado en cumplimiento de metas en salud propuestas y a la calidad de servicios prestados. Supongamos el caso de una cohorte de pacientes con artritis reumatoide. Una posible meta en salud es lograr disminuir el DAS-28, optimizando su calidad de vida, teniendo esta escala como marcador de respuesta al tratamiento instaurado y de control de síntomas. Al lograr un buen manejo de la cohorte con los recursos disponibles, probablemente tenga una optimización de recursos y este puede ser el incentivo. Puede ser también un incentivo monetario fijado por la EPS. El esquema como lo mencionamos en el blog, no está implementado en Colombia y aún esta cadena no está bien descrita a nivel local.

      Por otro lado, lo invitamos a seguir nuestras entradas del blog y a continuar trasmitiendonos sus inquietudes o sugerencias para ampliar el conocimiento.

      Esperamos esta información sea pertinente y oportuna.

      Si tiene dudas o comentarios adicionales, no dude en contactarnos nuevamente.

      Cordialmente,

      Diana González-Bravo
      MD, Epidemiólogo
      Investigador MBE
      Neuroeconomix

  3. Jorge Duarte-Reply
    21 de enero de 2019 at 14:19 02Mon, 21 Jan 2019 14:19:23 +000023.

    Buenos días. Me gustaría conocer la fuente del siguiente punto mencionado en su escrito, o si existe algún lineamiento normativo que dicte estos incentivos a las EPSs.

    «En Colombia, las EPS tienen incentivos hacia el control de gastos, lo cual afecta la calidad de los servicios ofertados a los usuarios.»

    Cordial saludo.

    • Neuroeconomix_Ad-Reply
      24 de enero de 2019 at 18:56 06Thu, 24 Jan 2019 18:56:42 +000042.

      Apreciado Jorge

      Un incentivo es aquello que induce a un agente (una persona, una empresa, un gobierno, un conjunto combinado de todas ellas, etc.) a actuar de una manera predefinida mediante una recompensa o un castigo. Los efectos esperados de los incentivos y su extensión están determinados por el diseño del incentivo, esto es, el mecanismo específico mediante el cual se espera condicionar el comportamiento de un agente (por lo general se tipifican cuatro tipos de mecanismos: remunerativos o financieros, morales, coercitivos y naturales); y mediados por el por contexto en que opera el incentivo (las reglas de tráfico regulan mejor o peor el tráfico de la ciudad si los conductores mayoritariamente son obedientes o no de esas reglas). Se considera que los incentivos en salud, cualesquiera que ellos sean, es deseable que persigan tres objetivos que se espera sean convergentes, aunque no necesariamente lo son: calidad clínica, atención centrada en el usuario/paciente y eficiencia en el uso de recursos. De acuerdo con Cortés, Yepes, et al. 2012 (p. 20):

      «En Colombia se han identificado los elementos siguientes: falta de un sistema de incentivos positivos y negativos para prestadores y aseguradores, la ausencia de mecanismos y canales para determinar y divulgar la situación de calidad de los servicios, y la falta de sistemas de pago que consulten variables como calidad y costo-efectividad.»

      Esto hace pensar que agentes como aseguradores y prestadores no necesariamente tienen incentivos a enfatizar la calidad de los servicios que prestan y, por el contrario, a considerar la variable gastos y el control de ellos como central tanto en su desempeño como en el gobierno corporativo de esas organizaciones. De hecho, esos autores consideran que

      «En los 20 años de operación de la reforma no se han desarrollado indicadores de calidad de resultados –a pesar del mandato de la Ley 1122 de 2007 y la ley 1438 de 2011– y el interés del sistema se ha concentrado en los aspectos financieros. En la práctica, lo anterior se ha traducido en comportamientos que privilegian los rendimientos financieros de las aseguradoras y los prestadores, aún en detrimento de la calidad.» Cortés, Yepes, et al. 2012 (pp. 20 y siguientes).

      Adicionalmente, de acuerdo con Echeverry-López (2011) el SGSSS en Colombia «privilegia la rentabilidad económica sobre de necesidades en salud, reconfigurando trayectorias de acceso, generando nuevas barreras y profundizado otras instauradas antes de la reforma [de La Ley 100 de 1993].» Esto ha generado desigualdades e inequidades que afectan principalmente personas pobres o de bajos ingresos, quienes más necesitan de redes institucionales de seguridad social. Esta situación a su vez genera ineficiencias en la medida en que el deterioro prevenible en la salud hace que se desperdicien recursos en su recuperación en vez de en otras áreas donde podrían haberse utilizado mejor.

      Ciertamente la situación descrita ha venido cambiando y los desarrollos institucionales, regulatorios, financieros y de gestión que han tenido lugar en el último lustro parecen indicar mejorías; sin embargo, no contamos con estudios que evalúen el efectos reales de esos desarrollos tanto en la configuración de incentivos apropiados y el desempeño de los aseguradores y prestadores de salud como de las consecuencias en los resultados en salud que se pretenden con esas medidas.

      Por último, hasta dónde sabemos el estudio de Cortés, Yepes, et al. (2012) es el único que se ha ocupado del problema de los incentivos y ha indagado específicamente en los configurados en pago por desempeño. Recomendamos a nuestros lectores su consulta.

      Referencias

      Ariel Emilio Cortés Martínez, Francisco J Yepes, José Fernando Cardona, Nelson Contreras Caballero, Sergio Torres Valdivieso, Yuri Gorbaneff. Pago por desempeño en el sistema de salud colombiano. Bogotá DC: Editorial Pontificia Universidad Javeriana, 2012.

      Echeverry-Lopéz, ME. Reforma a la Salud y reconfiguración de la trayectoria de acceso a los servicios de salud desde la experiencia de los usuarios en Medellín, Colombia. Revista Gerencia y Políticas de Salud, 10 (20): 97-109, enero-junio 2011.

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