Giancarlo Romano
Director Economía de la salud
NeuroEconomix
En esta entrada de nuestro blog damos una mirada del concepto de integración vertical (IV) entre empresas dedicadas a la producción de servicios en salud y repasamos qué nos dicen los estudios en el país acerca del tema. En otras palabras, discutiremos en qué va la integración vertical en salud en Colombia.
¿Qué es la integración vertical?
Una de las áreas menos estudiadas, y de las más fascinantes, del sector salud en Colombia es la estructura de las cadenas de producción y creación de valor de servicios de salud y cómo ellas responden a los problemas de eficiencia y calidad con las que se producen los servicios sanitarios. Es importante entender que estas cadenas de producción de salud son el resultado no sólo de las reglas de juego formales que las constituyen, sino también de las interacciones y las dinámicas, formales e informales, de los distintos agentes que intervienen en ellas. Dentro de ese marco general juegan un papel central la forma en que se organizan las cadenas verticales de producción de salud, de cuáles y qué tipo de empresas se integran unas con otras, con qué motivaciones y propósitos y con cuáles resultados tanto para las empresas como para la eficiencia y la calidad de la producción de servicios sanitarios y, en últimas, sobre los resultados en la salud de la población. En términos generales la integración vertical se da cuando una empresa controla, de manera directa o indirecta, diferentes etapas de la cadena de producción y está asociada a decisiones de (Figura 1):
- Integración vertical hacia atrás (downstream/backward integration): producir los insumos necesarios para la producción o adquirirlos en el mercado. Por ejemplo, una compañía automotriz puede controlar una empresa de neumáticos, una de vidrio y una de metal.
- Integración hacia delante (upstream/forward integration): distribuir los productos directamente o mediante otras firmas especializadas. Por ejemplo, una compañía automotriz puede controlar concesionarios que venden los carros que produce.
Hay buenas razones por las que las empresas quisieran integrarse verticalmente:
Como se observa, los motivos e incentivos de las empresas para integrarse verticalmente pueden ser loables o condenables y, de igual manera, sus efectos sobre la competencia en los mercados, el funcionamiento de las cadenas productivas y el bienestar de los consumidores finales.
Por su parte, la producción de servicios de salud tiene particularidades que complican el estudio tanto de las características de cómo se llevan a cabo procesos de integración vertical como de los impactos que ellas tienen en la producción de servicios sanitarios. Pueden identificarse al menos cinco clases de agentes en la cadena productiva (1,2):
- Consumidores, que usan los servicios y alternan entre prestadores de servicios, especialidades, escenarios de atención y cambian entre estadios de su ciclo salud-enfermedad.
- Proveedores de primera línea, con los que el consumidor entra en contacto directamente para satisfacer sus necesidades de salud.
- Proveedores de segunda línea, a quienes consultan los pacientes por remisión de los anteriores y prestan los servicios pactados con los responsables del financiamiento
- Aseguradores o compradores del riesgo.
- Gobiernos, que regulan o financian la atención en salud.
La integración vertical tiene lugar entre proveedores de primera y segunda línea y aseguradores. En el caso colombiano los proveedores de primera línea y los aseguradores suelen estar integrados en las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y los proveedores de segunda línea por lo general son las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS). Dentro de las EPS e IPS el médico juega un papel crucial pues determina una parte importante de flujos de actividades (qué se hace) y monetarios asociados a ellas, aunque, por lo regular, no tiene el poder de tomar de decisiones asociadas al control o estructura de propiedad de estos agentes o de cuándo, cómo, con quien o con qué propósitos se integran. En la producción de servicios de salud, a diferencia de lo que ocurre en sectores manufactureros y de servicios privados corrientes, la integración no obedece sólo a requerimientos técnicos, también a la generación de flujos financieros para pagar los servicios en la medida en que aseguramiento y prestación de servicios están separados y en esa medida que la producción de salud tenga lugar en dos cadenas de producción, que pueden marchar en forma separada y generar productos diferentes, el de aseguramiento y el de las prestaciones médicas y que, pese a ello, se necesita el primero para que exista el segundo para producir salud. Así, con frecuencia no es muy claro cuál es el producto, cuáles los insumos y cuáles los canales de distribución para definir la dirección de la integración entre el seguro y los servicios.
El diseño institucional de la producción de salud e integración vertical en Colombia
Dentro del pluralismo estructurado en que se funda la Ley 100/1993, el diseño institucional de la producción de servicios de salud en el país establece que el aseguramiento es el principal mecanismo de acceso universal a los servicios de salud, las EPS son las encargadas de administrar los riesgos en salud, se separa el aseguramiento y la prestación de servicios de modo que cada una de estas funciones se desarrolle en condiciones de competencia y los recursos fluyan del aseguramiento a la prestación mediante mecanismos de negociación que buscan a los proveedores de servicios que garanticen el menor costo. Desde esta perspectiva pareciera que no es permitido que las EPS montaran sus propias redes de prestación de servicios de salud e IPS, pues con la integración vertical se rompía con la capacidad del sistema para la competencia. Así, si se permitiera a las EPS crear su propia red de prestadores de servicios, estas podrían no prestar un buen servicio en la medida en que no hay competencia, pues una EPS integrada con un hospital no querría contratar con otro hospital y, si lo hace, podría pagarle a un precio menor que el que le pagaría sin integración vertical, afectando negativamente a este último. Sin embargo, la Ley 100/1993 permitió a las EPS desarrollar redes propias, en la medida en que en la producción de salud hay potenciales economías de escala que pueden traducirse en eficiencias en la producción y, por esa vía, en servicios más baratos y de mejor calidad. En el contexto colombiano, además, la competencia entre EPS no se realiza vía precios, esto es, vía primas pues reciben unidades por capitaciones (UPC) ajustadas a los riesgos que paga el Estado. Este es, a grandes rasgos, la institucionalidad del sector salud en Colombia y cómo en ese marco juega la integración vertical, pero …
¿Cuáles han sido los efectos de la IV en la producción de salud en Colombia?
Hasta dónde sabemos, en Colombia no existen estudios empíricos rigurosos acerca cómo se han dado procesos de integración vertical en el sector salud, de cuáles han sido sus efectos tanto en la estructura de las cadenas de producción de salud como de su funcionamiento y su capacidad para crear valor; menos aun sabemos qué efectos ha tenido todo ello en el desempeño del sector o en la salud de la población, pese a que por regla general es de público conocimiento qué IPS y prestadores hacen parte de qué redes de qué EPS, bien sea a través de control de propiedad o de relaciones contractuales. No obstante, podemos formular conjeturas informadas y razonables que, ojalá, sirvan de aliciente para la investigación formal y rigurosa en el área. Una consecuencia de las economías de escala y las ganancias de eficiencia que pueden procurar las estrategias de integración vertical es que no generan una ventaja directa a través de menores costos que permitirán a las EPS cobrar menores primas y, por tanto, ganar participaciones de mercado. Así, en principio, la competencia entre EPS debe darse a través de la calidad en el servicio, al menos teóricamente. Sin embargo, no parece que haya habido ganancias en eficiencia y en calidad de la prestación de servicios en salud, de manera que si la integración vertical hubiera generado ganancias de eficiencia estas probablemente se han convertido en rentas para las EPS (3). De otro lado, la contrapartida natural de las economías de escala es la concentración en pocos agentes en el mercado que resulta de ella. Así, aparentemente se generaron para muchas prestadoras pérdidas de mercado potencial, se limitó la libertad de escogencia de las personas y la calidad del servicio no necesariamente mejoró, en la medida en que la integración vertical estuvo motivada principalmente en la contención de costos. Las consecuencias de esto no se hicieron esperar, en el año 2007 se promulgó la Ley 1122 que limitó a las EPS a no contratar más del 30% del valor del gasto en salud directamente o por intermedio de terceros, con sus propias IPS y en el régimen subsidiado las EPS por lo menos el 60% de sus gastos deben hacerlo con hospitales pertenecientes a la red pública, lo que constituye en sí mismo otro límite a la integración vertical. Otras parecen ser las conclusiones de Bardey y Buitrago (3):
« en los grandes centros urbanos de Colombia, las condiciones no parecen darse para que la integración vertical cause las distorsiones de competencia que suceden en otros contextos. En este contexto, la integración vertical puede entonces mejorar la eficiencia sin que la competencia se vea afectada. En las zonas rurales de Colombia, al contrario, la baja competencia en estos mercados constituye un terreno favorable para que la integración vertical entre EPS e IPS resulte en comportamientos de forclusión. En este caso, la recomendación sería al revés, es decir, de prohibir a priori la integración vertical.» (p. 257).
En cualquier caso, lo cierto es que nuestras apreciaciones y la de cualquier analista no son más que hipótesis que bien vale la pena explorar. Sin embargo, para ello se requiere de información y de acceso abierto e ilimitado a ella por parte de los investigadores. Tal vez un primer y principal trabajo sea de la necesaria producción de información que se requiere para la adecuada comprensión de lo qué es y los impactos que tiene la IV en el sector salud. Nos gustaría ver jóvenes investigadores que le metan mano a un problema no sólo interesante, también con capacidad de retribución intelectual personal y para beneficio del país.1. Restrepo J, Lopera J, Rodríguez S. La integración vertical en el sistema de salud colombiano. Rev Econ Inst . 13 de diciembre de 2007 ;9(17). Disponible en: https://revistas.uexternado.edu.co/index.php/ecoins/article/view/10
2. Castaño Yepes RA. Integración vertical entre empresas promotoras de salud e instituciones prestadoras de servicios de salud. Rev Gerenc Políticas En Salud. 2004;3(6):35-51.
3. Bardey D, Buitrago G. Integración vertical en el sector colombiano de la salud. Rev Desarro Soc. julio de 2016;(77):231-62.
