Giancarlo Romano
Economista y candidato a Magister en Economía
Director Área de Economía de la Salud
Neuroeconomix
Los sistemas de salud enfrentan la tensión entre crecientes demandas de acceso a más y mejores servicios salud y la capacidad institucional y financiera de ellos para satisfacerlas. En este contexto determinar las condiciones de incorporación y de reembolso de nuevas tecnologías sanitarias que hagan máximas las ganancias en salud de la población son cruciales. Tales condiciones suelen enmarcarse en el análisis de costo-efectividad (ACE) o costo-utilidad (ACU)* de las tecnologías en salud, uno de cuyos elementos centrales son los umbrales de costo-efectividad (UCE). Sin embargo, se entiende poco cuál es el fundamento y uso de estos umbrales en la toma de decisiones de incorporación y reembolso de tecnologías sanitarias. En esta entrada de nuestro blog, explicamos qué es el UCE y cómo se determina.
*A partir de un solecismo extendido, nos referiremos a ambos tipos de análisis como costo-efectividad.
Tanzania es un país de la costa este de África. Con un PIB per cápita de 2,920 USD de paridad de poder adquisitivo (PPA) en 2017, el plan de beneficios en salud tanzano cubre tecnologías sanitarias que en el Reino Unido, un país con un PIB per cápita de 42,560 USD-PPA (World Bank, International Comparison Program), no están disponibles (1). Esta divergencia en la cobertura de servicios de salud entre los dos países pareciera indicar que Tanzania como sociedad está dispuesta a que sus ciudadanos tengan acceso a tecnologías de salud que una sociedad como la británica, 14.6 veces más rica, no puede permitirse financiar con cargo a fondos públicos. Detrás de estas situaciones hay, aparentemente, una divergencia en lo que cuenta como costo-efectivo en cada país y de las tecnologías en salud que se considera deben estar a disposición de los ciudadanos en una sociedad. La cuestión es cuál es la extensión de la cobertura pública en salud que hace máximos los resultados en salud en una sociedad que tiene recursos limitados y no puede satisfacer todas las necesidades sanitarias. La respuesta está vinculada a los umbrales de costo-efectividad, un concepto central en la evaluación de tecnologías sanitarias.
Actualix y Novum son dos medicamentos para el tratamiento del longi taedia. Actualix es el tratamiento estándar mientras que Novum es una nueva y prometedora tecnología. Para decidir la incorporación o reembolso de Novum al plan de aseguramiento sanitario, el análisis de costo-efectividad considera específicamente la evidencia sobre los costos adicionales (si los hay, ) en que incurriría el sistema de salud o la sociedad para obtener los beneficios en salud adicionales (si los hay, ) de este nuevo medicamento en comparación con Actualix. La situación puede resumirse en una matriz de decisión como la siguiente, que se corresponde con el conocido plano de costo-efectividad:
Estos costos y beneficios adicionales se resumen en la métrica conocida como Razón Incremental de Costo Efectividad (RICE), en la que los costos adicionales se dividen por las ganancias en salud adicionales (medidas, por ejemplo, en AVAC) que produce Novum en relación con Actualix (). Ahora bien, cuando una alternativa sanitaria se ubica en el cuadrante nordeste de la matriz de decisión, que ella se considere costo-efectiva y se apruebe su inclusión o reembolso depende, además de la RICE comparativa entre Novum y Actualix, de valorar a qué beneficios en salud se renunciará como consecuencia de los mayores costos de la nueva tecnología a cambio de los mayores beneficios que se obtienen de ella. Es decir, es necesario establecer el costo de oportunidad de incluir a Novum como parte del aseguramiento en salud. Evaluar este costo de oportunidad es lo que se conoce como el umbral de costo-efectividad (UCE), que se compara con la RICE de Novum en relación con Actualix.
Supongamos que a) la RICE de Novum frente a Actualix es $20,000 USD/2 AVAC, esto es, obtener un AVAC adicional con Novum implica asumir un costo adicional de $10,000 USD en relación con Actualix por AVAC ganado; y b) el UCE = $20,000/AVAC, es decir, que el costo de oportunidad de incrementar los recursos en salud en $20,000 USD por la introducción de una tecnología al aseguramiento público en salud equivale a desplazar el beneficio de un AVAC asociado a alguna otra tecnología en el sistema de salud, sobre la base de que los recursos sanitarios tienen un monto limitado o fijo. Sobre esta base, determinar si Novum ofrece beneficios en salud adicionales netos es equivalente a establecer si la RICE de Novum es menor que el umbral de CE. En el caso de Novum se tiene que RICE < UCE ($10,000USD/AVAC < $20,000USD/AVAC), genera más beneficios en salud para un monto dado de recursos que los beneficios en salud a los que se tendría que renunciar. Novum es costo-efectivo frente Actualix puesto que los beneficios en salud de tenerlo dentro del aseguramiento son mayores que los beneficios en salud a los que se ha renunciado, el costo de oportunidad de Novum es favorable dado un umbral de $USD20,000/AVAC.
Así, sin un umbral no es posible determinar si una tecnología es costo-efectiva y, por lo mismo, si vale la pena incluirla o no en un plan de aseguramiento, en la medida en que sin él no es posible saber el costo de oportunidad de incorporarla o no. En ultimas, un umbral de CE establece la disponibilidad –social o de las autoridades sanitarias en un país o en una jurisdicción– a intercambiar beneficios dejados de obtener en algún sector del sistema de salud por los beneficios a obtener en otros sectores del sistema.
Sin embargo, hasta ahora hemos dado por sentado un umbral, la pregunta es cómo se determina este. Hay dos perspectivas, una de demanda y otra de oferta. La perspectiva de demanda consiste en inferir el umbral partir de las decisiones de cobertura o reembolso ya realizadas, comparando las RICE de las tecnologías que se han incorporado con las RICE de las que no han entrado en la cobertura pública. A partir de esa comparación es posible estimar cual ha sido el umbral implícito compatible o coherente con esas decisiones.
La perspectiva de oferta calcula cuántos AVAC en promedio produce el sistema de salud. Con un presupuesto fijo y una nueva tecnología sanitaria a las puertas del sistema esperando ser incorporada, se hace necesario que otra salga de la cobertura pública, de manera que la inversión en la nueva tecnología debería compensar en salud ganada a la salud que se pierde con la desinversión en la tecnología que se desplaza. Es decir, la RICE de la tecnología que entra debe ser menor que la RICE de la que sale.
En últimas, los umbrales de costo-efectividad son una pieza central (no la única, por supuesto) en la definición y la extensión de los planes de aseguramiento público, de qué tan amplios o estrechos, en principio, pueden ser las coberturas públicas sanitarias.
NOTA: si usted quiere conocer un enfoque conceptual distinto y muy interesante de qué son y cómo se determinan los umbrales de CE, le recomendamos el artículo de Culyer en citados en las referencias.
Para leer esta información actualizada, lo invitamos a visitar esta entrada: Colombia, primer país de renta media que cuenta con su propia estimación de Umbral de Costo-efectividad
