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¿Cuál es el rumbo del sector salud según el plan nacional de desarrollo? pacto por Colombia, pacto por la equidad

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Giancarlo Romano
Economista y candidato a Magister en Economía
Director Área de Economía de la Salud
Neuroeconomix

Asentadas implícitamente en los principios de “construir sobre lo construido” y el “reformismo gradual” y en un diagnóstico de consenso acerca de los logros, desvíos y problemas del sistema de salud colombiano, el Plan Nacional de Desarrollo (PND) «Pacto por Colombia. Pacto por la equidad» para el sector salud apuesta a una línea de continuidad estructural con las estrategias y políticas adoptadas en el último lustro. En esta entrada de nuestro blog comentamos los lineamientos del PND del gobierno del presidente Iván Duque para el sector salud.

La filosofía del PND

El PND «Pacto por Colombia. Pacto por la equidad» está conformado por 25 pactos que se construyeron a partir de la llamada “ecuación de bienestar”, según la cual

 

Legalidad + Emprendimiento = Equidad

 

El pacto central es el de la legalidad, que tiene como bases la seguridad y la justicia (entendidas como la “consolidación del Estado Social de Derecho, para garantizar la convivencia y asegurar el acceso a una justicia eficaz, eficiente y efectiva”, PND p. xxxvi), pues en ella se cimientan bases de los demás pactos. En particular, la legalidad es crucial para generar emprendimiento productivo, el que a su vez es fundamento para mayor crecimiento económico y, por esa vía, de incremento en la inclusión productiva. Esto implica, asegura el PND, mejoras en la equidad, entendida como la garantía de la igualdad de oportunidades para todos los ciudadanos. No son claros en el PND los mecanismos específicos por medio de los cuales tienen lugar los eslabonamientos de los distintos componentes de la “ecuación” ni de la secuencia de efectos, la magnitud y sinergia de los mismos y los escollos para lograrlos, aunque se postula que de implementarse las medidas propuestas en el plan el país tendrá una senda de crecimiento potencial de 4,5% anual, sustentada en un incremento del 100% en el crecimiento anual de la productividad factorial al final del periodo de gobierno (DNP, en https://www.dnp.gov.co/Paginas/Gobierno-presenta-al-Congreso-Pacto-por-Colombia-pacto-por-la-equidad.aspx).

 

Además de la equidad que resulta del pacto por la legalidad, se formula un pacto por la equidad, descrito como uno “por una política social moderna centrada en la familia, eficiente, de calidad y conectada a mercados, que busca garantizar igualdad de oportunidades de inclusión social y productiva para todos” (PND, p. 180), cuyo objetivo es acelerar el cambio social en el país. En este pacto se inscribe la estrategia y las políticas públicas en para el sistema de salud: «Salud para todos con calidad y eficiencia, sostenible por todos». La estrategia tiene dos componentes:

 

  1. Diagnóstico en seis áreas: rectoría del sistema de salud, salud pública y resultados en salud, articulación dentro del aseguramiento, retos en la prestación de servicios para mejorar la experiencia de los usuarios, gestión del talento humano y eficiencia y gestión de recursos.
  2. Seis objetivos orientadores y sus correspondientes estrategias de política en las áreas definidas en el primer punto, los que a su vez se articulan con la Agenda 2030 y los Objetivos de Desarrollo Sostenible.

 

El diagnóstico de la situación del sector salud colombiano

El sistema de salud colombiano es uno de aseguramiento social, con integración público-privado y la progresiva unificación de los regímenes de aseguramiento subsidiado y contributivo por mandato de la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional. Nominalmente toda la población accede a todas las tecnologías y prestaciones en salud a través de dos mecanismos: el de aseguramiento, que cubre las incluidas en el PBS y financiadas con cargo a la UPC; y el de los llamados recobros que incluye las prestaciones y tecnologías que no están explícitamente incluidas o excluidas en el PBS y se cubren con cargo a los recursos administrados por ADRES o de las entidades territoriales. Este sistema de salud ha logrado importantes progresos en cobertura del aseguramiento y acceso, con resultados innegables en salud y se ha avanzado en aspectos regulatorios, incluyendo la concepción de la salud como derecho fundamental, algunas mejorías en los sistemas integrados de información, desarrollo de la evaluación de tecnologías sanitarias, mecanismos de regulación de precios, definición de modelos de atención para zonas apartadas, modelos de atención integral y protección financiera de las hogares por condiciones de salud ruinosas, entre otros. Un ejemplo prominente es que el acceso a la salud ha contribuido con casi la tercera parte a la reducción total de la pobreza multidimensional entre 2010 y 2016 (PND, 2018).

 

Sin embargo, en el aseguramiento social en Colombia el precio del seguro, la composición del PBS y el marco regulatorio que lo soporta han generado incentivos para que las EPS enfrenten el aseguramiento mediante la expansión del número de afiliados para distribuir el riesgo en su población, la fijación de las condiciones de contratación y compra de servicios a los prestadores mediante el mecanismo de contratación selectiva utilizando arreglos adoptados de la competencia administrada (managed competition) y los estímulos a las actividades de gestión de riesgo poblacional. Las respuestas a esta estructura de contratación han sido 1) la especialización de los hospitales en el suministro de servicios de salud en los segmentos de mediana y alta complejidad; 2) escasos incentivos para la gestión del riesgo y para la provisión de servicios sanitarios de calidad; y 3) la búsqueda de rentas derivadas de la UPC. Esto ha generado:

 

  • Servicios de salud fragmentados.
  • Desacople entre la atención primaria y la atención hospitalaria que previenen la atención integral en salud.
  • Un sistema altamente intermediado, enfocado en la alta complejidad y con altos costos de funcionamiento y atención.
  • Desarticulación entre actores, poblaciones y diferentes niveles de gobierno nacional y territorial.
  • Desatención de poblaciones en áreas rurales dispersas.
  • Restricciones de acceso al sistema sanitario de las poblaciones indígenas, negras, afrocolombianas, raizales, palenqueras y roma.

 

Si a esto se agregan los acelerados cambios en el perfil demográfico y epidemiológico del país, la creciente presión tecnológica, el tránsito hacia un PBS implícito definido por exclusiones y la fuerte exigencia de prestaciones de salud vía judicial, el resultado es la ampliación del riesgo de insostenibilidad financiera del sistema, manifiesto en los hechos de que el gasto en salud es el rubro más alto de gasto público después del servicio de la deuda y de que el sector acumula un nivel de deuda que oscila entre $7 y $12 billones. Sobre este diagnóstico, en nuestro criterio acertado, acerca de los logros, problemas y retos del sistema de salud colombiano parte el PND en sus objetivos y estrategias de política pública para sistema de salud.

 

Objetivos y estrategias del PND 2018-2022

El PND es la carta de navegación que fija el rumbo y establece qué se deja atrás, a qué se da prolongación y qué innovaciones o rupturas se introducen en las estrategias, políticas y metas de cada gobierno. Desde de la promulgación de la Lay 100 en 1993 las líneas de continuidad en los PND en materia de salud han sido, en términos generales, la norma de comportamiento y las diferencias entre las distintas administraciones han sido más de énfasis y metas específicas que de estrategias y políticas, pese al también casi constante diagnóstico de crisis permanente del sistema. El PND propuesto por el gobierno de Iván Duque «Pacto por Colombia. Pacto por la equidad» no es la excepción, más aún cuando desde 2015 el sistema de salud colombiano ha experimentado cambios normativos que tienen el potencial de redefinir su estructura, funcionamiento y control a través de nuevas reglas de juego:

 

  • La Ley 1751 de 2015 que consagró la salud como un derecho fundamental y cambió la forma de definir el Plan de Beneficios en Salud (PBS) y su alcance (https://www.neuroeconomix.com/nuevo-pos-que-fue-lo-que-cambio/).
  • La adopción de la Política de Atención Integral en Salud (PAIS) y sus desarrollos subsecuentes en el Modelo de Atención Integral en Salud (MIAS) y la Rutas de Atención Integral en Salud (RIAS) en las resoluciones 429 y 3202 de 2016.
  • La creación y puesta en funcionamiento de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud Adres en la Ley 1753 de 2015 y el Decreto 2265 de 2017.
  • La consolidación de la política farmacéutica de regulación de precios y la implementación del mecanismo de negociaciones centralizadas de medicamentos, que se puso en marcha con tratamientos contra la hepatitis C en la Resolución 1692 de 2017.

 

Todas estas normas proyectan su influencia tanto en las bases como en el proyecto de ley del plan y, en nuestra opinión, consideramos que esta continuidad de estrategias y políticas constituye una virtud del PND en la medida en que su concreción y desarrollo constituyen avances en la dirección correcta para enfrentar algunos problemas más acuciantes del sistema.

 

Al «Pacto por la Equidad» se le asigna un monto global de $507,9 billones de 2018, correspondientes al 46% del total de recursos del plan, de $1.096,1 billones. De esta bolsa, $157,4 billones se destinan a la estrategia en salud (el segundo mayor monto después del asignado a la de educación) que equivalen al 31% de los fondos del pacto y al 14,4% del monto global. Un esfuerzo sin duda importante, que muestra la importancia creciente del gasto social en Colombia dentro de las finanzas públicas.

 

El plan en materia de salud está dirigido por tres grandes derroteros: mejorar resultados en salud de la población, garantizar altos estándares de calidad de los servicios de salud y satisfacción por parte de los usuarios y optimizar el uso de los recursos disponibles. Estos derroteros se despliegan en seis objetivos y sus correspondientes estrategias:

 

  1. Consolidar la rectoría y de la gobernanza del sistema de salud.
  2. Definir prioridades en salud pública e implementar las intervenciones correspondientes.
  3. Articular los agentes del sistema en torno a la calidad.
  4. Incrementar y mejorar la infraestructura y dotación en salud, como soporte al acceso efectivo y la calidad.
  5. Mejorar la formación y empleo de calidad para los trabajadores de la salud.
  6. Mejorar la eficiencia en el uso de los recursos del sector y generar nuevos con el aporte de todos.

 

Si bien difícilmente se puede estar en desacuerdo con estas estrategias, muchas de ellas están descritas con fórmulas generales que no presentan las acciones concretas con las que se espera obtener los objetivos planteados, en especial las vinculadas a la rectoría, regulación e inspección, vigilancia y control del sistema. A continuación, presentamos a grandes rasgos las estrategias y acciones que consideramos más relevantes e interesantes en el PND 2018-2022.

 

a. Financiamiento y sostenibilidad financiera

Una las propuestas relevantes del PND es que la Nación asumiría por completo, a partir del 1 de enero de 2020, la financiación del gasto en prestaciones que no se fondean con cargo a la UPC en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) (artículos 127 y 128 de la Ley del Plan). Esto, liberaría a los departamentos de la carga financiera que ello les impone, que sólo tendrán esa obligación hasta el 31 de diciembre de 2019. Sin embargo, ello tiene dos contrapartidas, que a nuestro juicio están bien encaminadas. De un lado, dirigir el 90% del uso de recursos del Sistema General en Participaciones (SGP) a la función de aseguramiento en salud de los afiliados al Régimen Subsidiado (artículo 129 de la Ley del Plan). De otro lado, “garantizar la contratación y el seguimiento del subsidio a la oferta, entendido como la cofinanciación de la operación de la prestación de servicios y tecnologías en salud en zonas alejadas o de difícil acceso, …” (artículo 128 de la Ley del Plan), subsidios con lo que se propone estimular la oferta de servicios de salud en zonas rurales apartadas y, por esa vía ampliar el acceso al sistema de salud de poblaciones dispersas sin incurrir, en principio, ni en mayores ni nuevas necesidades financieras, pues a esto se dedicarán el 10% de los recursos del SGP (artículo 129 de la Ley del Plan). A esto se añadiría un esquema que establece las condiciones de saneamiento de la deuda que tienen los entes territoriales por cuenta de la prestación de servicios en salud y tecnologías no financiadas por la UPC (artículo 134 de la Ley del Plan). De adoptarse estas medidas, ellas contribuirían a mejorar las finanzas del régimen subsidiado, a disminuir la carga del mismo al sistema de salud y a acelerar su convergencia con el régimen contributivo en relación con el contenido y el alcance del PBS. Un subproducto de estas medidas es que implican un abandono gradual de los subsidios a la demanda con propósitos de cobertura, en la medida en que en la práctica ya existe cobertura universal, y enfatizan el apalancamiento de mayor acceso a los servicios de salud.

 

Probablemente la iniciativa central y más interesante en materia de finanzas del sistema de salud es la propuesta conocida como “Acuerdo de punto final”, consignado en los artículos 133 y 134 de la Ley del Plan, que se propone tanto consolidar y precisar las obligaciones del sistema por cuenta de los servicios prestados por tecnologías en salud y servicios complementarios no financiados con cargo a la UPC del régimen contributivo, en el caso de la Nación, y del régimen subsidiado, en el caso de las entidades territoriales. Así mismo, se establecen las condiciones bajo las cuales se podrá participar en el esquema de saneamiento financiero. A nuestro juicio, el acuerdo tiene varios factores positivos para el sistema. Primero, permitiría un ejercicio de cooperación entre los distintos actores involucrados en la identificación y precisión de las fuentes de las acreencias. Segundo, los presionaría a sincerar sus obligaciones y por esa vía, tercero, a determinar el monto real de las deudas y los cruces de cuenta de unos con otros. Con ello se haría posible, cuarto, estructurar un esquema de saneamiento viable y los vehículos financieros concretos por medio de los cuales aquel se llevaría a cabo y, quinto, facilitaría la labor de auditoría que se le encargaría a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). El PND propone que el mecanismo se financie mediante la emisión de Títulos de Tesorería (TES) por parte del Gobierno Nacional, cuyos beneficiarios podrán ceder su titularidad a otros agentes del SGSSS, incluyendo IPS con los que tenga deudas. Adicionalmente, en el caso de las entidades territoriales, la Nación podrá cofinanciar el pago de las deudas de los servicios y tecnologías en salud no financiadas con cargo a la UPC del régimen subsidiado siempre y cuando se cumplan ciertas condiciones (ver artículo 134). No obstante, pese a los aspectos positivos de la propuesta del PND creemos que, en principio, no existen las garantías, es decir, no son claros los incentivos que prevengan que los actores incurran en una espiral de deuda que ponga de nuevo en aprietos al sistema y que en el futuro sea necesarias inyecciones de liquidez que se transformen en deuda pública. Así, uno de los retos del esquema de saneamiento será crear los incentivos para que en el futuro la deuda sea manejable.

 

Estrechamente relacionado con la revisión de la política de subsidios otorgados por el Gobierno Nacional y el afinamiento de los instrumentos con que se focaliza su asignación (el Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales, SISBEN), el plan propone que “los afiliados al Régimen Subsidiado de salud que, de acuerdo al SISBÉN, sean clasificados como no pobres o no vulnerables deberán contribuir solidariamente al sistema, de acuerdo a su capacidad de pago parcial, definida según el mismo SISBÉN.” (artículo 138 de la Ley del Plan). La meta es que el 5% de quienes hoy están cobijados por el régimen subsidiado, poco más del 2% de la población, contribuyan al sistema de aseguramiento. Por último, las personas independientes por cuenta propia, los rentistas de capital y los trabajadores independientes con contratos diferentes a prestación de servicios personales con ingresos iguales o superiores a 1 salario mínimo legal mensual vigente deberán cotizar sobre una base mínima del 55% del valor de sus ingresos, sin incluir el valor del Impuesto al Valor Agregado (IVA) (artículo 138 de la Ley del Plan). Hasta dónde sabemos, no hay estimaciones del recaudo le generarían al sistema de salud, ni de los costos que les infligirían sobre la condición socioeconómica a las personas de menores ingresos sobre quienes recaerían estas medidas.

 

b. Prestación de servicios de salud

La única medida contenida en el plan con potencial de impactar positivamente la calidad en la prestación de los servicios de salud está consignada en el artículo 137, consistente conminar al Gobierno Nacional para que diseñe e implemente un sistema de incentivos monetarios, de reconocimiento social y empresarial para los distintos actores del sistema de salud que premien la calidad en los servicios y el logro de resultados en salud. En nuestro criterio, esta medida, al quedar consignada de manera explícita en el proyecto de Ley del Plan, implicará un trabajo de concertación y articulación de los diferentes agentes del sistema de salud para determinar el mecanismo específico mediante el cual se espera condicionar el comportamiento de los mismos; las escalas de medición y las líneas de base a partir de los cuales se juzga la adherencia a buenas prácticas; y la convergencia de propósitos de calidad clínica, atención centrada en el usuario/paciente y eficiencia en el uso de recursos. Tarea nada fácil en sí misma y menos aun cuando los incentivos existentes no dan mucha cabida a este tipo de proyectos. Logros concretos en esta área tendrían impactos inmensamente positivos en la estructura, funcionamiento y control del sistema de salud, aunque somos poco optimistas al respecto.

 

Comentarios y reflexión finales

El PND registra varias iniciativas interesantes pero que, por razones que desconocemos, no quedaron plasmadas en el articulado del proyecto de Ley del Plan ni fueron desarrolladas cuando tienen un potencial de cambio y mejora importante para el sistema de salud. Algunas de ellas son las siguientes:

  • Definición de políticas explícitas para la entrada de nuevas tecnologías y su incorporación al PBS con base en criterios de costo-efectividad y valor terapéutico y que pueda incluirse la realización de acuerdos de riesgo compartido.
  • Diseño, por parte del MSPS, de una política de dispositivos médicos. Resulta pertinente una política de dispositivos médicos, mucho más en razón de su impacto en el gasto en salud, que estima es mayor que el de medicamentos. Sin embargo, esta será una tarea ardua en razón de la variedad de dispositivos y las dificultades inherentes para evaluar su efectividad y seguridad clínicas. Por ello es bienvenida la apertura de espacios para el debate y proposición de lineamientos de política pública regulatoria en la materia.
  • Fortalecimiento institucional del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) por medio de transferencias directas del presupuesto general de la Nación al instituto.
  • Definición explícita y ampliación de medidas como impuestos saludables al tabaco y las bebidas azucaradas; etiquetado de alimentos con altos contenidos de sodio, grasas trans o poco nutritivas; o copagos adicionales para personas que aumentan su riesgo (p. ej. fumadores).

 

Por último, en nuestro criterio es de gran importancia hacia el futuro la implementación de la PAIS y del MIAS y RIAS que de ella se derivan. Algo de ello está implícito en la Ley del Plan, pero mucho de se encuentra explícito en las bases que acompañan y que constituyen el PND. Para hacer esto posible, es necesario gestionar los recursos para financiar el desarrollo de los instrumentos que permitan la implantación del MIAS, pero sobre todo la formación de las capacidades técnicas requeridas de los entes territoriales, EPS e IPS que son fundamentales para poner a rodar apropiadamente este tipo de estructuras.

 

Para descargar el PDF de las bases del Plan Nacional de Desarrollo- PND haga click AQUÍ

Para descargar el PDF del Proyecto de ley haga click AQUÍ

Referencias

La consulta de las normas citadas puede hacerse en los siguientes vínculos:

Bases para el Plan Nacional de Desarrollo y Proyecto de Ley del PND:

Embeber en las páginas de NEX

Ley 1751 de 2015:

https://www.neuroeconomix.com/nuevo-pos-que-fue-lo-que-cambio/

Política de Atención Integral en Salud (PAIS):

Resolución 429 de 2016: Política de Atención Integral en Salud (PAIS)

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/resolucion-0429-2016.pdf

https://www.minsalud.gov.co/Paginas/politica-integral-de-atencion-en-salud.aspx)

Resolución 3202 de 2016: RIAS

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/resolucion-3202-de-2016.pdf

Ley 1753 de 2015: ADRES

https://colaboracion.dnp.gov.co/CDT/Normograma/Ley%201753%20de%202015.pdf

Decreto 2265 de 2017: ADRES

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/decreto-2265-de-2017.pdf.

Política farmacéutica y regulación de precios de medicamentos:

https://www.minsalud.gov.co/salud/MT/Paginas/medicamentos-regulacion-precios.aspx)

Resolución 1692 de 2017: negociación centralizadas de medicamentos

https://www.minsalud.gov.co/salud/MT/Paginas/negociacion-y-compra-centralizada-de-medicamentos.aspx

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