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Contribui mais para o sistema de saúde fumando? Cinco conceitos-chave para entender melhor o que está por trás deste debate

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Pinturas de Laura van der Werf
MSc
Pesquisador MBE
NeuroEconomix

Nos últimos dias publicamos uma pesquisa na qual perguntamos se seria justo para quem fuma contribuir mais para o financiamento do sistema de saúde do que quem não fuma. De maneira mais geral, essa questão é se todos os membros da sociedade deveriam financiar os riscos assumidos por aquelas pessoas que têm hábitos que agora sabemos que aumentam o risco de doenças. Mas que argumentos existem a favor e contra as contribuições para o sistema de saúde serem proporcionais ao risco assumido?

Por que fazemos seguro?fu1

O seguro saúde é um contrato em que a seguradora se compromete a pagar pelos serviços exigidos pelo segurado em caso de doença, em troca de um pagamento regular denominado prêmio. O objetivo de ter seguro saúde é para proteção financeira, que consiste em evitar que os pagamentos diretos para a obtenção de serviços de saúde sejam tão elevados em caso de doença que possam acarretar sérias dificuldades financeiras que ameacem sua qualidade de vida (1).

 

A proteção financeira é importante porque garante que as pessoas tenham acesso aos serviços de saúde caso necessitem, independentemente de terem ou não recursos para pagá-los diretamente, protegendo assim o direito à saúde.

 

Seguro saúde e comportamentos de risco

O seguro é possível porque os custos de atendimento às pessoas são distribuídos de forma assimétrica. Isso significa que a maior parte dos recursos é gasta para cobrir os custos gerados por relativamente poucas pessoas, enquanto o restante consome uma quantidade muito menor de recursos. O problema, porém, é que a despesa esperada também é distribuída de forma assimétrica: pode-se prever que algumas pessoas consumirão mais recursos do que outras. Por exemplo, pessoas que fumam têm maior probabilidade de adoecer com mais frequência ou mais gravidade, ou pessoas com doenças crônicas têm maior probabilidade de consumir mais recursos.

 

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Essas diferenças na probabilidade de consumir recursos levam a incentivos para evitar segurar ou cobrar um prêmio mais alto para aquelas pessoas que estão em maior risco de adoecer. Essas práticas são conhecidas como seleção e classificação de risco (2,3).

 

 

Por outro lado, o fato de as pessoas serem seguradas pode promover comportamentos que aumentam o risco de adoecer ou utilizar os serviços de saúde de forma excessiva, por não ter que arcar integralmente com os custos de seu uso. Isso é chamado perigo moral (4).fu3

 

Por que cobrar mais de quem corre mais riscos?

Em nossa pesquisa, a maioria das pessoas (75,6%) considerou que seria justo que os fumantes contribuíssem mais para o financiamento do sistema de saúde. Um argumento utilizado a favor é que essas pessoas devem contribuir mais para o sistema de saúde por causa de seus maus hábitos, que por sua vez podem desencorajar esses maus hábitos.

 

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O outro argumento usado é que não é justo que as pessoas que assumem menos riscos associados a consequências negativas tenham que pagar por pessoas que assumem mais riscos desse tipo. Por trás dessa maneira de entender a justiça está um princípio chamado equidade atuarial. Segundo esse conceito, as pessoas deveriam pagar proporcionalmente ao risco a que estão expostas, uma vez que não é considerado justo que quem assume menos riscos negativos tenha que pagar por quem assume mais (5).

 

 

Por que cobrar o mesmo de quem corre mais riscos?

Entre os que consideram não ser justo que quem fuma tenha que contribuir mais com o financiamento do sistema de saúde, eles argumentam que fumar é um vício, ou seja, é uma doença sobre a qual as pessoas não têm controle absoluto. Na verdade, apenas entre 3 e 5% dos pacientes conseguem parar de fumar de forma autônoma, entre 7 e 16% o conseguem com uma intervenção comportamental e cerca de 24% o conseguem quando recebem tanto tratamento medicamentoso quanto intervenções comportamentais (6). É difícil definir onde deve ser traçada a linha entre os fatores de risco sobre os quais as pessoas têm controle e sobre os quais as pessoas não têm controle. Seria justo cobrar mais de uma pessoa por estar exposta a um fator de risco sobre o qual ela não tem controle ?

 

Outro argumento contra as contribuições para o sistema de saúde serem proporcionais ao risco é que isso dificultaria o acesso das pessoas que mais precisam aos serviços de saúde. Tem sido descrito como a lei assistencial reversa, segundo a qual a disponibilidade de uma boa cobertura de saúde tende a variar inversamente com a necessidade (2). Quando o acesso ao seguro é mais difícil para aqueles que correm maior risco de adoecer, esses indivíduos (e suas famílias) não estão mais protegidos financeiramente.

 

O princípio por trás do pagamento não proporcional ao risco de adoecimento é o fu5solidariedade, mais especificamente solidariedade de risco. De acordo com esse princípio, aquelas pessoas com baixo risco de adoecer devem subsidiar pessoas com alto risco de adoecer.

 

E na Colômbia, como isso funciona?

Por trás da forma como se configuram os sistemas de saúde de cada país, existem princípios que são considerados mais ou menos importantes em cada um deles. Enquanto em países como os Estados Unidos, a equidade atuarial é considerada um princípio mais importante do que a solidariedade ao risco, em muitos países europeus a solidariedade ao risco prevalece sobre a equidade atuarial.

 

Na Colômbia dentro dos princípios do Sistema Geral de Previdência Social em Saúde a solidariedade, definida como a prática de apoio mútuo para garantir o acesso e sustentabilidade aos serviços de Previdência Social em Saúde. Há também o princípio da corresponsabilidade, segundo o qual todos devem zelar pelo autocuidado, pela saúde de sua família e de sua comunidade, por um ambiente saudável, pelo uso racional e adequado dos recursos do Sistema Geral de Segurança Social em Saúde e cumprir os deveres de solidariedade, participação e colaboração.

 

Pelo menos no papel, o princípio que prevalece é a solidariedade, porém, busca-se também que as pessoas cuidem da própria saúde e utilizem os serviços de saúde de maneira adequada. O sistema de saúde precisa encontrar formas de estimular o autocuidado, sem comprometer a proteção financeira, o acesso aos serviços de saúde e, consequentemente, a garantia do direito à saúde. Em breve estaremos contando em nosso blog mais sobre temas relacionados à promoção de hábitos saudáveis por meio de políticas de saúde.

Referências

1. QUIEN. QUEM | Proteção financeira [Internet]. QUIEN. Organização Mundial da Saúde; 2018 [citado em 25 de março de 2019]. Disponível em: https://www.who.int/health_financing/topics/financial-protection/en/

2. Light DW. A prática e a ética do seguro saúde com classificação de risco. JAMA. Maio de 1992; 267 (18): 2503–8.

3. Ellis RP, Fernandez JG. Seleção de risco, ajuste e escolha de risco: conceitos e lições das Américas. Int J Environ Res Saúde Pública [Internet]. 25 de outubro de 2013; 10 (11): 5299–332. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24284351

4. Donaldson C, Gerard K. Contrariando o risco moral nos sistemas de saúde públicos e privados: uma revisão das evidências recentes. J Soc Policy. Abril de 1989; 18 (2): 235–51.

5. Landes X. Quão justa é a justiça atuarial? J Bus Ethics [Internet]. 2015; 128 (3): 519–33. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=bth&AN=102426091&site=eds-live

6. Laniado-Laborin R. Intervenção para cessação do tabagismo: uma abordagem baseada em evidências. Postgrad Med. 2010, março; 122 (2): 74-82

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8 Comentários
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FEDERICO GOMEZ OU
2 anos atrás

Concordo plenamente que deve ser mudado um sistema que permita a diferença entre quem se cuida e quem não cuida, não é a solução final ou única que resolve os problemas, mas sim os incentivos negativos para fumar, não fazer exercícios, inadequados as dietas devem contribuir mais para o sistema.
saudações

Alvaro
2 anos atrás

Diversos temas: 1) O seguro é uma estratégia, um meio para garantir o acesso aos serviços de saúde (ver Lei 1751 de 2015). 2) Da mesma forma que o SOAT só é cobrado de quem tem veículo ou pedágio de quem viaja em uma estrada (embora todos contribuamos para isso em uma proporção menor do que o custo dos produtos ou serviços que consumimos, seria não é estranho cobrar uma taxa adicional de quem gera outros riscos - para si ou para outros cidadãos - como ao decidir fumar. 3) Que é fácil ou difícil parar de fumar não conta para a análise, nem tampouco preciso relacioná-lo apenas com taxar a Poluição, pois é um risco diferente, e se fala em taxar a cadeia geradora de risco: quem produz, vende e consome, da mesma forma que o imposto sobre as bebidas açucaradas foi falado. 4) A fixação de um imposto não pretende ser uma medida única e eficaz ou exclusiva de terceiros, nem ignora os programas de prevenção rodoviária ou de revisão técnico-mecânica ou o uso de capacete nas motocicletas.

Victoria Eusse
2 anos atrás

Concordo com a visão epidemiológica do uso do tabaco. É um problema de saúde da comunidade causado por pessoas viciadas.
E eu não teria muita certeza de que o aumento da contribuição para o sistema de saúde de "viciados em nicotina" desestimule seu uso, justamente por ser um vício e estes não são controlados de forma racional; o problema é a saúde mental, que eu realmente não acho que possa ser reduzida de forma punitiva. Vemos isso diariamente com muitos vícios.
Conseguir reduzi-los tem mais a ver com programas educacionais e preventivos de saúde mental como verdadeiras políticas públicas.

Alonso Verdugo
2 anos atrás

E o fumante massivo? ou os riscos de contaminação, por exemplo, eixos de veículos?
Esses riscos atuariais sob o sofisma da igualdade buscam onde financiar os riscos da vida.
o mais equitativo é o risco da população ... ou onde estão os motociclistas e o fulano?

Imagem de Manuel Cardozo placeholder
2 anos atrás

Fumar, como qualquer outro vício, é uma doença, assim como o diabetes. Acredito que a abordagem está errada e protege os interesses financeiros das seguradoras, ao invés de se preocupar com a saúde do paciente. Da mesma forma, quem consome sal deve ser cobrado mais? Quem consome gordura? Quem consome açúcar? Ou aqueles que trabalham expostos a produtos tóxicos? O pagamento adicional é feito nos impostos cobrados dos produtos, mas o sistema de saúde não pode discriminar nenhum membro por sofrer de alguma doença.

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