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Acordos de risco conjunto: quatro perguntas e respostas

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Pinturas de Laura van der Werf
MSc
Pesquisador MBE
NeuroEconomix

No objetivo 6 da seção “Saúde para todos com qualidade e eficiência, sustentável para todos” do Plano Nacional de Desenvolvimento, está estabelecido que o Ministério da Saúde “fortalecerá políticas que auxiliem o uso racional de medicamentos e esquemas de risco compartilhado”. Mas quais são esses esquemas? quais são suas características? quais são suas vantagens e desvantagens?

O que são esquemas ou acordos de risco conjunto?

Quando uma tecnologia em saúde obtém autorização para ser comercializada, fica-se determinado como será o acesso dos pacientes a essa tecnologia. Embora esse processo seja diferente de acordo com as características do sistema de saúde de cada país, por meio dele é determinado se uma tecnologia vai fazer parte de um plano de benefícios ou não. Na Colômbia, os benefícios contemplados são determinados pelo Ministério da Saúde e são aqueles procedimentos e tecnologias incluídos no Plano de Benefícios a cargo da Unidade de Pagamento por Capitação (PBSUPC) e aquelas tecnologias que não estão excluídas e que, conseqüentemente, podem ser formuladas por meio o aplicativo MIPRES. (Assistir: Novo PDV, o que mudou? e O que é o MIPRES e como está a sua implementação no regime subsidiado? )

 

Há algum tempo, o resultado desse processo era pensado como uma decisão que só poderia levar a dois resultados: a decisão de incluir a tecnologia no plano de benefícios ou a decisão de não cobri-la. No entanto, vários tipos de acordos foram desenvolvidos entre fabricantes de tecnologia médica e pagadores de tecnologia médica em todo o mundo. O termo é frequentemente usado acordo de joint venture Para se referir de uma forma geral a qualquer tipo de acordo entre fabricantes e pagadores, é, no entanto, importante diferenciar os diferentes tipos de acordos existentes e suas principais características (Figura 1).

 

Que tipos de acordos de cobertura existem entre pagadores e fabricantes?

Provavelmente, o mais relevante entre os tipos de acordos entre pagadores e fabricantes é o acordo de compartilhamento de risco baseado em desempenho (PBRSA). Esse tipo de contrato é caracterizado por compreender um plano pelo qual o desempenho do produto é rastreado em uma determinada população de pacientes durante um determinado período de tempo. A partir dos resultados medidos nesse período, que podem ser clínicos ou de relação custo-benefício, determina-se o pagamento ou reembolso que o pagador fará ao fabricante (1). Embora não seja uma característica única desses tipos de contratos, eles também se caracterizam por fazerem parte do risco assumido pelo pagador pela incerteza que existe sobre a real eficácia das tecnologias desenvolvidas recentemente para serem parcialmente assumidas pelo fabricante (1 , 2). Esta característica é a razão do nome de acordos de joint venture.

 

Dentro dos acordos de compartilhamento de risco com base no desempenho, existem dois subtipos: acordos com desenvolvimento de evidências (CED) e acordos para gerenciar o uso de tecnologia na prática clínica (1).

 

riesgocomp fig1Os acordos com desenvolvimento de evidências são aqueles em que a cobertura da nova tecnologia está condicionada à produção de novas evidências científicas sobre a tecnologia. Nestes acordos, a tecnologia pode ser coberta apenas para pacientes que estão participando de uma investigação (Cobertura apenas em pesquisa - somente em pesquisa - OIR), ou pode ser coberta em todos os pacientes para os quais é indicada, desde que é desenvolver novas evidências para responder às dúvidas que existam sobre ele (cobertura apenas com pesquisa -cobertura com pesquisa- OWR). (1,2)

 

 

riesgocomp fig2Os convênios para gestão do uso de tecnologia na prática clínica são aqueles em que se obtém informações sobre o desempenho da tecnologia em cada um dos pacientes em função de um desfecho previamente estabelecido. O pagamento feito ao fabricante é determinado de acordo com o desempenho da tecnologia para cada paciente. Entre eles estão os acordos de garantia de reembolso, nos quais o fabricante se compromete a devolver o dinheiro ao pagador caso o paciente não atinja um objetivo clínico previamente estabelecido. Também dentro desse subtipo estão os acordos de continuação condicional de tratamento, nos quais fica acordado que o sistema de saúde continuará a pagar pelo uso da tecnologia apenas nos pacientes que tenham atingido um objetivo clínico. Por fim, neste grupo também estão os acordos em que o preço da tecnologia está atrelado aos resultados alcançados pelos pacientes que a recebem (2).

 

 

riesgocomp fig3Outra forma de acordo entre fabricantes de tecnologia médica e pagadores é a divisão de custos. Esses acordos são formas de reduzir o preço para o pagador por meio de uma negociação com o fabricante, mas sem levar em conta nessa negociação os resultados clínicos medidos nos pacientes que recebem a tecnologia. Dentro desses tipos de acordos existem, por exemplo, acordos em que o fabricante baixa o preço da tecnologia para os pacientes que estão iniciando o tratamento, acordos em que os preços por unidade diminuem quando uma quantidade maior da tecnologia é adquirida, ou acordos em que é determinado um preço fixo para o tratamento de cada paciente, independentemente da quantidade de tratamento que cada paciente necessite (2).

 

 

riesgocomp1

 

Quais são suas vantagens e desvantagens?

Para os pagadores, a principal vantagem desses acordos é atender à demanda por tecnologias que possam melhorar as doenças para as quais as opções disponíveis são inadequadas. Isso apesar da incerteza sobre sua real eficácia e no contexto local. Por outro lado, alguns desses acordos permitem influenciar a pesquisa realizada sobre as tecnologias incluídas, fazendo com que a pesquisa responda melhor às suas necessidades. Para pacientes, bem como para profissionais de saúde, esses acordos permitem o acesso antecipado a novas tecnologias e têm mais opções de tratamento disponíveis. Por fim, para os fabricantes, esses acordos permitem a adoção de tecnologias quando as evidências que existem para apoiar seu uso ainda não são tão claras (3).

 

 

Entre as desvantagens dos acordos de joint venture está o risco de investir em tecnologias que, no final, acabam não sendo econômicas. A perda relacionada a esse investimento também pode ser exacerbada porque, uma vez que uma tecnologia tenha sido introduzida e não seja econômica, pode haver muita resistência de pacientes e profissionais de saúde em parar de usar a tecnologia. Além disso, a coleta, revisão e monitoramento de informações em acordos de compartilhamento de risco com base em resultados geralmente não são totalmente cobertos pelo fabricante, o que acarreta custos adicionais para o pagador. Para os prestadores de serviços de saúde, é possível que o uso de tecnologias não recomendadas nas diretrizes da prática clínica os exponha a riscos médico-legais, enquanto os pacientes estão expostos ao risco de receber tratamentos cujos danos são mais significativos do que seus benefícios (3).

 

 

Que problemas houve com sua implementação?

Em 2002, na Inglaterra, o NICE concluiu que o estado não deveria pagar por interferons beta para esclerose múltipla devido à incerteza quanto ao custo-benefício a longo prazo desses medicamentos. Várias empresas farmacêuticas que fabricam medicamentos para esclerose múltipla formularam um acordo no qual um estudo seria conduzido acompanhando um grupo de pacientes por 10 anos. Nesse estudo, a efetividade seria monitorada pelo estado, enquanto os fabricantes diminuiriam seu preço com a condição de posteriormente reajustar o preço de acordo com a efetividade observada. Apesar de na primeira análise das informações ter sido constatado que a eficácia foi insuficiente para aumentar o preço dos medicamentos, estes foram ajustados devido a problemas quanto à forma como as informações foram analisadas e dificuldades quanto à mensuração do efeitos dos medicamentos nas doenças. Além disso, o seguimento a longo prazo dos pacientes gerava uma grande carga administrativa para o estado, encarregado de monitorar sua eficácia (4). Este caso mostra alguns dos problemas que podem surgir para ambas as partes em um acordo de joint venture, porque se as condições sob as quais o acordo opera não estiverem claramente estabelecidas, podem ter consequências prejudiciais inaceitáveis e inaceitáveis.

 

 

Pensamentos finais  

Para o sistema de saúde colombiano, os acordos de cobertura entre pagadores e fabricantes podem ser uma forma de permitir o acesso antecipado a tecnologias de saúde promissoras para os pacientes que delas precisam. Esses acordos são, sem dúvida, um mecanismo que favorece as empresas que desenvolvem tecnologias em saúde, uma vez que lhes permitem comercializá-las mais precocemente, mas também são um mecanismo para incentivá-las a investir no desenvolvimento de novas tecnologias e na produção de pesquisas adequadas ao contexto local. No entanto, esses acordos devem ser expressos de forma clara, tendo em vista que se deve evitar que conduzam a situações que possam causar danos ao paciente ou que produzam um aumento excessivo nos gastos com saúde, sem produzir benefícios comensuráveis.

 


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Referências

1. Garrison LP, Towse A, Briggs A, de Pouvourville G., Grueger J, Mohr PE, et al. Arranjos de Compartilhamento de Riscos Baseados no Desempenho - Boas Práticas para Design, Implementação e Avaliação: Relatório da Força-Tarefa de Boas Práticas da ISPOR para Arranjos de Compartilhamento de Riscos Baseados no Desempenho. Value Heal [Internet]. 1 de julho de 2013 [citado em 24 de junho de 2019]; 16 (5): 703–19.

2. Walker S, Sculpher M, Claxton K, Palmer S. Coverage with Evidence Development, Only in Research, Risk Sharing or Patient Access Scheme? Uma estrutura para decisões de cobertura. Value Heal [Internet]. Maio de 2012 [citado em 24 de junho de 2019]; 15 (3): 570–9.

3. Hutton J, Trueman P, Henshall C. Cobertura com Evidence Development: Um exame de questões conceituais e de política. Int J Technol Assess Health Care [Internet]. 2019 [citado em 24 de junho de 2019]; 23: 425–35.

4. Neumann PJ, Chambers JD, Simon F, Meckley LM. Acordos de compartilhamento de riscos que vinculam o pagamento de medicamentos aos resultados de saúde estão se mostrando difíceis de implementar. [citado em 24 de junho de 2019];

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Pedro Pablo Martinez
2 anos atrás

Existe uma grande barreira para a implementação [neste tipo de acordos com os pagadores e é a falta de confiança. Enquanto os pagadores virem os fabricantes como impulsionadores de gastos e não como aliados estratégicos, será muito difícil fazer isso.

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