fbpx
imagem do carregador
EPS

Os EPS são intermediários?

Foto Francisco Garcia

Francisco Jose Garcia Lara
Cirurgião e Mestre em Administração de Saúde
da Universidade Javeriana
Colunista do jornal La Nación de Neiva

A questão da intermediação no sistema de saúde colombiano representa uma discussão permanente, daquelas que nunca terminam.

Sem pretender encerrar completamente a discussão, apresentamos a seguir uma análise do polêmico tema.

sistemas de saúde no mundo

Para começar, devemos considerar os modelos de sistemas de saúde existentes no mundo, que geralmente se agrupam em dois principais, sem ignorar que há alguns que podem operar de outras formas e há até mesmo alguns que se misturam.

 

  • Sistemas de seguro social: Conhecidos como Bismarck[1], são financiados através de taxas pagas por empregadores e trabalhadores. A prestação de cuidados de saúde é gerida pela seguradora e é realizada em instituições privadas e públicas. O Estado assume um papel de regulação e gestão do sistema. As entidades responsáveis pelos seguros são maioritariamente privadas, que assumem o risco financeiro e a prestação de serviços de saúde.

 

  • sistemas nacionais de saúde: também chamados de Beveridge[2], são financiados através de impostos pagos por toda a população, a prestação de serviços de saúde é gerida diretamente pelo Estado com entidades públicas ou privadas. O Estado assume o risco financeiro e a prestação de serviços de saúde.

 

O sistema de saúde colombiano[3]

Na Lei 100 de 1993, foi instituído um Regime Geral de Previdência Social em Saúde, como o próprio nome indica, de previdência social ou modelo Bismarck, cujo funcionamento, em linhas gerais, é descrito a seguir:

 

No regime contributivo, os empregados, empregadores e trabalhadores independentes pagam uma contribuição que é recebida pelas EPS que cumprem a função de seguradoras. Para cada membro, eles recebem um prêmio chamado Capitation Payment Unit (UPC)[4]. Para converter as cotações em UPC, eles realizam um processo chamado compensação através do qual adicionam o UPC de todas as suas afiliadas. Se sobrar dinheiro das contribuições recebidas, o excedente é enviado à ADRES[5], se for menor, o valor em falta é solicitado à ADRES. Essa UPC é definida anualmente pelo Ministério da Saúde.

 

No regime subsidiado, os prefeitos ou governadores informam à ADRES as filiais de cada EPS, que também atuam como seguradoras. A ADRES remete os UPCs aos EPSs ou eventualmente faz remessas diretas aos IPSs a pedido dos EPSs. O seu financiamento provém de contribuições do sistema contributivo e de impostos[6]. A UPC também é definida anualmente pelo Ministério da Saúde.

 

Em ambos os esquemas, as EPSs administram os seguros e a prestação de serviços, assumindo os riscos financeiros e de saúde, e são responsáveis pelo controle dos gastos. O estado atua como regulador, por exemplo, quando estabelece a UPC, estabelece o plano de benefícios de saúde e define limites para os preços dos medicamentos. Por sua vez, exerce a direção por meio do Ministério da Saúde ou das diretorias territoriais de saúde, e a vigilância, fiscalização e controle, principalmente, da Superintendência Nacional de Saúde.

 

As funções do EPS

 

Em termos gerais, as funções do EPS são:

 

  • Eles administram o seguro, recebem as contribuições, realizam a compensação.
  • Eles gerenciam o risco financeiro e gerenciam o risco de saúde.
  • Articulam a oferta de serviços de saúde e garantem o acesso efetivo.
  • Garantem a qualidade da prestação dos serviços de saúde.
  • Eles controlam os gastos com saúde.
  • Eles resseguram doenças de alto custo.

 

A possível intermediação do EPS

 

Os EPSs podem ser intermediários de duas maneiras principais:

 

  • mediação financeira: para que existisse, os EPSs deveriam receber o valor das UPCs e sem assumir qualquer risco limitar-se-iam a pagar aos IPSs e prestadores pela atenção de seus associados, ou seja, sua função seria puramente financeira, limitando-se a receber dinheiro e pagar as contas dos cuidados, independentemente dos resultados obtidos.

 

É importante ter em mente que o valor da UPC não muda ao longo do ano, ou seja, se o dinheiro recebido pelos EPSs não for suficiente, são eles que assumem as perdas, nunca o Estado, nem mesmo quando os EPSs são liquidados.

 

  • Intermediação de prestação de serviços: A organização da rede para garantir a atenção de seus afiliados é uma das funções atribuídas ao EPS. Para ser um intermediário, deveria limitar-se à coordenação e organização da prestação de serviços de saúde, não assumiria o risco de prestação, nem teria qualquer razão para controlar os gastos em saúde.

 

Além disso, a EPS deve garantir a qualidade da assistência, pois não fazê-lo impacta diretamente nos gastos em saúde, portanto, no risco da assistência.

 

Para concluir!

 

Uma forma reducionista de distorcer que os EPS são intermediários é que o sistema de saúde colombiano é o seguro social (Bismarck), portanto, é contraditório afirmar que quem está encarregado do seguro é um intermediário, pois o objetivo principal neste modelo é que cada pessoa está coberta por um seguro e através dele, entre outras coisas, os cuidados de saúde são garantidos. Da mesma forma, quem segura assume o risco financeiro e de saúde.

 

Os EPS seriam intermediários em um modelo de sistema nacional de saúde (Beveridge), cujas características são muito diferentes do estabelecido na Lei 100 de 1993.

 

Para não ficar em uma análise simplista e sem pretender ter coberto todos os aspectos a serem considerados, é importante ter em mente que as EPS têm várias funções derivadas justamente do seguro, como gerenciá-lo, receber contribuições, realizar o compensação, a organização da rede de prestadores, o resseguro, a constituição de reservas técnicas, o processamento -incluindo a auditoria- de faturas, a garantia da qualidade do serviço, entre outros.

 

Mas, sem dúvida, o que separa definitivamente o EPS de ser um intermediário em um sistema de saúde como o colombiano, é que ele assume o risco financeiro e sanitário da população filiada e, para isso, desempenha uma função essencial para o sistema , controle dos gastos com saúde.

 

Em conclusão, de acordo com a análise aqui realizada, os EPS não devem ser considerados como intermediários em um sistema previdenciário como o colombiano, que se baseia no modelo previdenciário.

 

 


Outros leitores de blogs viram

Referências

1. Seu nome tem origem em Otto Von Bismasck, chanceler alemão, que implantou o primeiro modelo desse tipo de sistema de saúde.

2. Seu nome vem de William Beveridge, economista e político inglês, que foi o gestor desse modelo no Reino Unido.

3. Os regimes isentos como as Forças Armadas, Ecopetrol e Magisterium, que possuem modelo próprio, não são levados em consideração.

4. Para maior precisão, recomenda-se a leitura do blog: https://www.neuroeconomix.com/es/como-se-calcula-la-upc/

5. Administrador dos Recursos do Regime Geral de Segurança Social em Saúde

6. Impostos recebidos pela nação que são agrupados no chamado Sistema Geral de Participação (SGP). Além disso, impostos territoriais como bebidas alcoólicas, cerveja, cigarros, jogos de azar, entre outros.

Compartilhe em facebook
Compartilhe em twitter
Compartilhe em linkedin
2 Comentários
Feedbacks em linha
Ver todos os comentários
Alonso Verdugo
3 meses atrás

Lendo isso, perdoe minha ignorância, e onde estaria o modelo de negócio. É risco e contenção? Como os investidores em EPS ganham?

Volto e esclareço, de total ignorância.

Postagens em destaque
Tem um projeto semelhante

Agende uma videochamada e vamos conversar!

Inscreva-se no nosso blog