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Auditado pela ADRES para acidentes de trânsito

Foto Francisco Garcia

Francisco Jose Garcia Lara
Cirurgião e Mestre em Administração de Saúde
da Universidade Javeriana
Colunista do jornal La Nación de Neiva

Este blog apresenta os números da auditoria realizada pelo referido administrador às faturas apenas de acidentes de viação, dos anos de 2016 a 2020, diferenciados segundo o tipo: carro fantasma, sem SOAT (inclui SOAT falso) e segurado.

No blog anterior [1], foi realizada a análise dos orçamentos ADRES para acidentes de trânsito, eventos catastróficos e atos terroristas, incluindo a coleta do SOAT e a execução dos três conceitos.

 

Este blog apresenta os números da auditoria realizada pelo referido administrador às faturas apenas de acidentes de viação, dos anos de 2016 a 2020, diferenciados segundo o tipo: carro fantasma, sem SOAT (inclui SOAT falso) e segurado. Da mesma forma, é realizada a desagregação dos valores apresentados, aprovados e glosados, a terminar com as percentagens aprovadas por cada um.

 

Conforme explicitado no último blog, os dados foram obtidos junto ao ADRES por meio de petição [2], uma vez que não foram encaminhados no prazo estabelecido nas normas legais que regulamentam a matéria, para o qual foi necessária a ação tutelar. E a apresentação de um incidente de desacato [3], obtendo-se finalmente a resposta [4].

 

Faturas recebidas

No referido período, as faturas que a ADRES recebeu por acidentes de trânsito e os valores apresentados, aprovados e glosados, são apresentados a seguir:

 

tabela 1

AdresSoat

 

Conforme demonstrado na Tabela 1., foram recebidas 1.319.276 faturas nos cinco anos analisados, sendo 2018 o ano com maior número de faturas apresentadas, representando um total de 326.795, e o ano com menor número, em 2016 com 222.376 faturas. . Estas faturas constituem reivindicações de pouco mais de $2 bilhões, dos quais 44.43% ($888.831.267.120) foi aprovado. Dos cinco anos avaliados, 2017 foi o que apresentou o maior valor de aprovação com 52.96%, e 2016 o que documentou o menor valor de aprovação com 39.21%. O exposto mostra que o valor glosado é superior ao valor aprovado.

 

Relativamente à informação anterior, é importante ter em atenção que a ADRES iniciou a sua operação em 2017, pelo que 2016 corresponde ao processo realizado pela FOSYGA.

 

Faturas de acordo com o tipo

Conforme explicado anteriormente e para efeito de cobrança dos serviços de saúde prestados, os acidentes de trânsito são classificados da seguinte forma: os que envolvem veículos fantasmas, ou seja, aqueles que não foram identificados; veículos sem SOAT ou com este falso; e aqueles de veículos cujo sinistro supere os valores determinados no SOAT e de acordo com a regulamentação legal, o ADRES pode ser cobrado até um limite que varia a cada ano de acordo com o aumento do salário mínimo mensal.

 

A Tabela 2 mostra a quantidade de notas fiscais apresentadas por cada modalidade, bem como os valores apresentados, aprovados e glosados, e o percentual aprovado por cada uma.

 

mesa 2

ADRESSoat

 

Nas figuras acima fica evidente que os veículos fantasmas são os que apresentam maior quantidade de atenção e faturamento, e por sua vez, aqueles com os maiores valores cobrados, aprovados e glosados. Destaca-se o valor significativo das faturas correspondentes a viaturas sem SOAT. Porém, o valor apresentado e aprovado para os veículos segurados é mínimo se comparado aos outros dois tipos de acidentes de trânsito. A este respeito, deve ser especificado que se trata de viaturas que tiveram o seu SOAT em vigor e no atendimento aos acidentados se esgotaram os valores fixados para o seguro, pelo que foi necessário recorrer ao adicional pago pelo ADRES.

 

Para concluir!

No blog anterior [5], foi demonstrado que existem recursos financeiros suficientes para pagar as contas enviadas por acidentes de trânsito, eventos catastróficos e atos terroristas. De fato, entre os anos de 2018 a 2020, em que a ADRES operou plenamente, há um superávit de $663.135.392.712, em função da diferença entre o que foi arrecadado e o que foi executado.

 

Nesse sentido, fica claro que as restrições de pagamento são geradas no processo de auditoria, uma vez que o percentual glosado é superior ao aprovado. Um cenário semelhante foi evidenciado pela auditoria de acordo de endpoint. [6] Tal situação poderia ter as seguintes causas: a apresentação inadequada das faturas pelas clínicas e hospitais ou o rigor excessivo da auditoria realizada pela ADRES e, eventualmente, uma mistura de ambos.

 

No meio dos prestadores de saúde há uma reclamação permanente sobre o atraso no pagamento do ADRES, segundo alguns gestores de clínicas e hospitais, principalmente públicos, o atraso é maior naqueles que foram apresentados antes de 2017, ou seja, quando o FOSYGA estava em funcionamento .

 

Por outro lado, os valores apresentados por veículos sem SOAT ou com este documento falso são surpreendentes e preocupantes, o que implica que a cobrança seria ainda maior se fosse feita uma gestão mais rigorosa no cumprimento dos proprietários dos veículos em relação ao seguro.

 

Porém, é importante questionar a necessidade de uma arrecadação maior, sabendo que o dinheiro não flui com rapidez, o que implicaria em maiores sobras, sem representar um benefício real para quem cuida de pacientes acidentados.

 

De qualquer forma, ainda é contraditório que haja dinheiro para cancelar os serviços prestados pelo IPS, mas essas entidades manifestem permanentemente problemas de liquidez e que os pagamentos sejam limitados pela auditoria, seja por apresentação inadequada de faturas, morosidade do processo ou porque parte deles são glosados sem motivo.

 

Por fim, é fundamental levar em consideração que as faturas e o processo de auditoria continuam a ser semelhantes ao que era feito em 1993, ano da aprovação da Lei 100, sem o uso regular das novas tecnologias e ferramentas de informação até o momento. , o que agilizaria o processo e o pagamento correspondente.

 


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Referências

1. Veja o blog: https://www.neuroeconomix.com/es/los-presupuestos-de-la-adres-para-accidentes-de-transito

2. Arquivo CAS-256580-S6Y7B8 de 27 de maio de 2021.

3. Sentença tutelar datada de 3 de agosto de 2021, ajuizada no processo nº 11001 31 09 029 2021 000186 00, proferida pela 25ª Vara Criminal com função de audiência de Bogotá.

4. A informação foi finalmente recebida por meio do ofício 20211600423701 de 18 de agosto de 2021, assinado por Mauricio Ramírez Espitia, diretor de outros serviços da ADRES

5. Veja o blog: https://www.neuroeconomix.com/es/los-presupuestos-de-la-adres-para-accidentes-de-transito

6. Veja o blog: https://www.neuroeconomix.com/es/cuanto-se-audito-en-el-acuerdo-de-punto-final

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