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Tetos no sistema de saúde

Foto Francisco Garcia

Francisco Jose Garcia Lara
Cirurgião e Mestre em Administração de Saúde
da Universidade Javeriana
Colunista do jornal La Nación de Neiva

Uma das situações mais complexas que o sistema de saúde colombiano enfrenta são os procedimentos de autorização e pagamento de serviços e tecnologias não incluídos no Plano de Benefícios de Saúde (PBS, antigo POS). Diante do exposto, o governo elaborou a lei de tetos ou orçamentos de recuperação máxima.

O termo “Não POS” não foi uma criação legal, aliás, essa expressão passou a ser utilizada na terminologia do sistema de saúde após o Tribunal Constitucional ter ordenado reiteradamente que as tecnologias e serviços não incluídos nos POS deviam ser entregues aos pacientes. , inicialmente através das entidades com as quais o Estado tinha contrato, e posteriormente pela EPS, autorizando esta última a cobrar o valor dos referidos serviços e tecnologias junto do então Fundo de Solidariedade e Garantia (FOSYGA).

 

Devido aos avanços tecnológicos, somados à atualização não tempestiva do PDV, alguns serviços e tecnologias foram sendo deixados de fora, o que fez com que os pacientes passassem a obtê-los por meio de tutela. Esta situação gerou um estouro de encargos para a FOSYGA, que segundo dados do ministério da saúde passou de $220.000 milhões em 2010 para $4,5 bilhões em 2019.

 

O acima exposto gerou traumas em todos os atores do sistema: pacientes, por serem submetidos a toda uma série de processos para obter autorização para esses serviços e tecnologias; ao IPS e aos fornecedores, que tiveram que atender a diversos requisitos para poder coletá-los no EPS; à EPS por sua vez, que teve de apresentar as contas ao FOSYGA (hoje Administradora dos Recursos do Regime Geral da Segurança Social em Saúde -ADRES) que não conseguiu efectuar as auditorias de pagamento.

 

Ao acima exposto, deve-se acrescentar que o governo nacional para os governos contributivo e departamental para os subsidiados, não possuíam recursos suficientes para quitar o que foi arrecadado, levando a um enorme endividamento dessas entidades com a EPS e destas com o IPS e os fornecedores.

 

Para solucionar a situação, o governo incluiu na Lei 1955 de 2019 (Plano de Desenvolvimento 2018-2022) o artigo 240, no qual estabelecia que seriam administrados os serviços e tecnologias não financiados no Plano de Benefícios de Saúde (PBS, antes do PDV) pela EPS por meio de tetos ou orçamentos máximos que serão transferidos do ADRES. Para regulamentar o referido artigo, foram editadas as Resoluções 205 e 206 de 2020.

 

Na primeira, é estabelecida a regulamentação dos referidos tetos, que pode ser resumida da seguinte forma:

  • A EPS receberá uma determinada quantia mensalmente para gerir os serviços e tecnologias não incluídos no PBS e será responsável pelo processamento dos serviços ou tecnologias não PBS, desde a sua formulação ou arranjo até à sua entrega.
  • Esses serviços ou tecnologias financiados pelos telhados são medicamentos, procedimentos, alimentos para fins médicos especiais (APME) e serviços auxiliares. Os itens acima devem ser encomendados ou formulados de acordo com as indicações destes definidos pelo INVIMA.
  • Define a metodologia de fixação dos orçamentos máximos, com base na informação disponibilizada pela ADRES, de acordo com a despesa do ano imediatamente anterior.
  • O valor definido para cada EPS será sacado nos primeiros dez dias de cada mês, exceto no primeiro mês após a emissão da resolução que fixa os limites máximos, que será sacado nos últimos dez dias.
  • Estabelece que os orçamentos máximos podem ser ajustados por transferências de pacientes entre EPS, pelo cumprimento de indicadores pelo EPS ou por solicitação destes.
  • Os EPS são responsáveis por garantir que os orçamentos máximos não sejam excedidos.
  • A ADRES é responsável por verificar se os orçamentos máximos são cumpridos e publicará os dados dos pagamentos efetuados à EPS, IPS e fornecedores.

 

Claro, também são estabelecidas exceções que podemos resumir assim:

  • São aquelas tecnologias e serviços de saúde financiados com recursos da UPC ou outras fontes de financiamento, como saúde pública, riscos ocupacionais, entre outros.
  • Medicamentos classificados pelo lNVIMA como vital não disponível e que não tenham um valor de referência definido.
  • Medicamentos adquiridos por compra centralizada ou por acordos de risco compartilhado, conforme determinação deste Ministério.
  • Medicamentos que contêm a substância ativa Nusinersen.
  • Medicamentos que fazem parte das normas farmacológicas e não possuem alternativa terapêutica aos medicamentos existentes no país. O anterior até que o seu financiamento seja definido através do orçamento máximo.
  • O medicamento exigido pela pessoa que é diagnosticada pela primeira vez com uma doença órfã durante o prazo do orçamento máximo.
  • Serviços e tecnologias de saúde expressamente excluídos ou que atendam a algum dos critérios estabelecidos no artigo 15 da Lei 1.751 de 2015, exceto aqueles ordenados por autoridade judiciária.
  • Os novos procedimentos de saúde no país até que o Institute for Health Technology Assessment revise sua real eficácia.
  • Serviços complementares que não estejam associados a uma condição de saúde e que não sejam prescritos por profissional de saúde, autorizados ou ordenados por autoridade competente, ou que pela sua natureza devam ser cobertos por fontes de outros setores, ou que correspondam aos determinantes em saúde de acordo com o artigo 9º da Lei 1751 de 2015.

 

Na Resolução 206 de 2020, são estabelecidos os montantes dos tetos ou orçamento máximo de cada EPS para o ano de 2020.

 

Desse modo, fica evidente que há uma mudança substancial no processo de autorização e pagamento das tecnologias não PBS, que agora ficam a cargo da EPS, que receberá um valor mensal sem a necessidade de apresentar fatura à ADRES, garantindo Por sua vez, os serviços ou tecnologias NÃO PBS são recebidos pelos pacientes, e respondendo pelo seu pagamento ao IPS ou aos prestadores que os fornecem.

 

Levando em consideração que o sistema de saúde colombiano é um sistema de seguro, podemos então afirmar que o risco anteriormente assumido pelo Estado através do ADRES em relação às tecnologias e serviços não PBS, agora é transferido para o EPS, que por sua vez o fará. têm de assumir a responsabilidade de garantir a sua entrega aos pacientes e o pagamento a quem os empresta ou fornece.

 

O novo esquema levanta as seguintes preocupações:

  1. Isso realmente beneficia os pacientes?
  2. Alcançará o dinheiro definido pelos tetos?
  3. Essas medidas vão gerar liquidez para o sistema de saúde?
  4. A informação para definir os limites máximos é suficientemente fiável para considerar que o suporte técnico é suficientemente sólido?

 

Só teremos a resposta a essas preocupações com o tempo, quando o esquema proposto estiver operando a todo vapor. Em todo caso, devemos reconhecer que é um grande esforço do governo, que esperamos que todos os atores do sistema se envolvam e se comprometam para que o direito fundamental à saúde seja verdadeiramente efetivo.

 

 


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