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Proceso constituyente en Chile

Processo constituinte no Chile 2022: uma mudança de paradigma no direito à saúde

foto Pier Paolo

Pier Paolo Tropeano
Quimico farmaceutico
Experiência em APS e Access

O Chile vive um dos processos republicanos mais importantes dos últimos 30 anos, onde a discussão dos direitos fundamentais (incluindo a saúde) permeou o dia a dia dos chilenos. Se a proposta de uma nova Constituição for aprovada no plebiscito de saída de 4 de setembro, trará uma mudança de paradigma no modelo de saúde do país.

Em 16 de maio, o Plenário da Convenção Constitucional apresentou o projeto da Nova Carta Magna do Chile, iniciando a etapa final de um intenso trabalho constituinte. Nele, as principais dimensões do debate têm sido os direitos fundamentais e sociais, incluindo educação, previdência, moradia e saúde.

 

O Chile ingressou na Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) em 2011, gerando grandes expectativas e mudanças no padrão de referência. De acordo com o último estudo de análise situacional sobre saúde em 2019, o Chile, apesar de estar abaixo da média da OCDE na expectativa de vida, “tem um sistema de saúde que funciona bem e uma arquitetura de saúde pública que é efetivamente organizada e governada"1. São mencionadas melhorias comparáveis às de outros países nas últimas décadas e são feitas recomendações às atuais políticas nacionais de saúde, para abordar a carga de doenças e o impacto dos programas de prevenção. Neste último ponto, recomenda estimular o papel ausente das seguradoras privadas de saúde (ISAPRES) na promoção de comportamentos saudáveis e prevenção de doenças crônicas.

 

Apesar dessa observação encorajadora do sistema de saúde chileno e consistente com os bons resultados refletidos nos indicadores macro de saúde, o pesquisador Matías Goyenechea (2019) alerta que as iniquidades e uma crescente segmentação da população se escondem abaixo dessas médias. Uma análise aprofundada do sistema de saúde define que essa segmentação e iniquidade está diretamente sujeita a critérios de seleção como risco de adoecimento, condições de saúde pré-existentes e renda dos membros.2. A realidade é que, ao escolher entre o seguro de saúde público e o privado, a população com maiores recursos opta por aderir às seguradoras privadas ISAPRES. Ressalta-se que essa iniquidade é observada em ambos os lados da balança, exemplo disso é como os segurados privados não conseguem acessar programas de saúde gratuitos concedidos pelo governo, que em alguns casos superam os benefícios assegurados pelo ISAPRES. Esse fenômeno também gera o que também é observado em outros sistemas de saúde, como a presença de planos de saúde complementares. Por fim, a desigualdade no sistema de saúde chileno impacta toda a população e se reflete em longas filas de espera, lacunas de cobertura em benefícios garantidos, altos gastos diretos com medicamentos, diferenças na infraestrutura hospitalar, entre outros.3.

 

O debate sobre a iniquidade em saúde se estabeleceu em nosso diálogo como profissionais de saúde, sem encontrar uma fórmula correta que nos deixe satisfeitos e delimitados aos modelos de saúde (em nosso julgamento das evidências disponíveis) que nos parecem mais adequados à realidade chilena . No entanto, o debate constitucional originado pela chamada Explosão Social de 18 de outubro de 2019 criou um mecanismo para repensar o paradigma atual e propor uma nova visão do que nós chilenos esperamos do nosso direito à saúde.

 

Constituição de 1980: Direito ao acesso à saúde

No número 9 do artigo 19 da Carta Fundamental, garante a todas as pessoas o direito à proteção da saúde. Este direito tem como correlato principalmente três deveres do Estado4:

 

  1. O Estado protege o acesso livre e igualitário às ações de promoção, proteção e recuperação da saúde e reabilitação do indivíduo.
  2. A coordenação e o controle das ações relacionadas à saúde, sejam elas públicas ou privadas.
  3. É dever preferencial do Estado garantir a execução das ações de saúde, sejam elas prestadas por meio de instituições públicas ou privadas, na forma e nas condições determinadas por lei, que podem estabelecer contribuições obrigatórias. Cada pessoa terá o direito de escolher o sistema de saúde do qual deseja se beneficiar, seja ele estatal ou privado.

 

Interpretando a primeira responsabilidade do Estado, o direito à saúde limita-se ao acesso e não à saúde em si, garantindo aos chilenos a oportunidade de escolher entre os dois sistemas de saúde. O Estado tem deveres e os legisladores devem ser responsáveis por dar conteúdo a esses deveres.

 

A iniquidade em saúde descrita levou a minuta da Carta Magna apresentada em 16 de maio a planejar em seu artigo 14 um novo modelo descrito em 10 seções extensas, passando de uma proposta de subsidiariedade para uma de responsabilidade social do Estado.5:

 

  1. Toda pessoa tem direito à saúde e ao bem-estar abrangentes, incluindo suas dimensões físicas e mentais. O Estado deve fornecer as condições necessárias para alcançar o mais alto nível de saúde possível, considerando em todas as suas decisões o impacto dos determinantes sociais e ambientais na saúde da população.
  2. O Sistema Nacional de Saúde será universal, público e integrado. Será regida pelos princípios de equidade, solidariedade, interculturalidade, relevância territorial, desconcentração, eficiência, qualidade, oportunidade, abordagem de género, progressividade e não discriminação.
  3. O Sistema Nacional de Saúde incorporará ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, empoderamento, reabilitação e inclusão.
  4. A atenção primária constituirá a base deste sistema e será promovida a participação das comunidades nas políticas de saúde e as condições para o seu efetivo exercício.
  5. O Sistema Nacional de Saúde pode ser constituído por prestadores públicos e privados. A lei determinará os requisitos e procedimentos para a adesão de prestadores privados ao Sistema Nacional de Saúde.
  6. É dever do Estado assegurar o fortalecimento e desenvolvimento das instituições públicas de saúde.
  7. O Estado gerará políticas e programas de saúde mental voltados à atenção e prevenção com enfoque comunitário e aumentará progressivamente seu financiamento.
  8. Os povos e nações indígenas têm direito a seus próprios medicamentos tradicionais, a manter suas práticas de saúde e conservar os componentes naturais que as sustentam. O Sistema Nacional de Saúde reconhece, protege e integra essas práticas e saberes, bem como aqueles que os transmitem, nos termos desta Constituição e da lei.
  9. O Estado será responsável exclusivamente pela função de gestão do sistema de saúde, incluindo a regulação, fiscalização e controle das instituições públicas e privadas.
  10. O Sistema Nacional de Saúde será financiado através da renda geral do país. Adicionalmente, a lei pode estabelecer a obrigatoriedade de recolhimento de contribuições de empregadores, trabalhadores e trabalhadoras com o único propósito de contribuir solidariamente para o financiamento deste sistema. A lei determinará o órgão público responsável pela administração de todos os recursos desse sistema.

 

A nova constituição proposta nos convida a considerar um direito à saúde profundamente descrito com um novo modelo de saúde, que destaca a mudança no mecanismo de arrecadação e financiamento, uma rede única de atenção integrada entre prestadores públicos e privados de saúde, papel fundamental da atenção primária e a eliminação do seguro privado substituto como implementamos hoje com o ISAPRES.

 

Reflexão final:

Sem dúvida, o novo processo constituinte abre uma oportunidade para analisar e reformular o atual sistema de saúde chileno. A nova proposta aprofunda questões pendentes da última Carta Magna, mas também deixa questões que esperamos que os legisladores venham a regular e implementar gradativamente caso a resolução do plebiscito seja favorável.

 

Embora neste artigo revisemos o direito à saúde, há um intenso debate onde se discute se essa instância é adequada para propor um modelo ou gerar uma proposta mais ampla e fundamentalista. De qualquer forma, os cidadãos chilenos têm o dever de refletir sobre o conjunto de propostas e exercer nosso direito cívico neste 4 de setembro em votação obrigatória.

 


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Referências

1. Avaliações de Saúde Pública da OCDE: Chile Rumo a um Futuro Mais Saudável, Avaliação e Recomendações, OCDE (2019). Recuperado on-line em 19 de maio de 2022 em:  https://www.oecd.org/health/health-systems/Revisi%C3%B3n-OCDE-de-Salud-P%C3%BAblica-Chile-Evaluaci%C3%B3n-y-recomendaciones.pdf

2. Estado subsidiário, segmentação e desigualdade no sistema de saúde chileno. Goyenechea Hidalgo (2019). Cadernos médico-sociais. 59. 7-12.

3. O sistema de saúde chileno: uma tarefa pendente. Alejandro Goic (2015). Revista Médica do Chile; 143; 774-786

4. Constituição Política do Chile [Const]. Art. 19 numeral 9. 17 de setembro de 2005

5. Consolidação das normas aprovadas para a proposta constitucional pelo plenário da convenção. Recuperado on-line em 19 de maio de 2022 em: https://www.chileconvencion.cl/wp-content/uploads/2022/05/PROPUESTA-DE-BORRADOR-CONSTITUCIONAL-14.05.22.pdf

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