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O que sabemos sobre integração vertical em saúde?
Quem, como e quais os efeitos dos processos de integração vertical na saúde?

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Giancarlo Romano
Diretor de Economia da Saúde
NeuroEconomix

Nesta postagem do nosso blog, examinamos o conceito de integração vertical (IV) entre empresas que se dedicam à produção de serviços de saúde e revisamos o que estudos no país nos contam sobre o assunto. Em outras palavras, discutiremos o que é integração vertical em saúde na Colômbia.

O que é integração vertical?

Uma das áreas menos estudadas e uma das mais fascinantes do setor saúde na Colômbia é a estrutura das cadeias produtivas e a criação de valor dos serviços de saúde e como respondem aos problemas de eficiência e qualidade com que se encontram. produzidos serviços de saúde. É importante compreender que essas cadeias produtivas em saúde são o resultado não apenas das regras formais do jogo que as constituem, mas também das interações e dinâmicas, formais e informais, dos diferentes agentes que nelas intervêm. Neste quadro geral, assume um papel central a forma como as cadeias produtivas verticais de saúde se organizam, de quais e quais tipos de empresas se integram, com que motivações e objetivos e com que resultados tanto para as empresas como para as empresas. eficiência e qualidade da produção dos serviços de saúde e, em última instância, nos resultados na saúde da população. Em termos gerais, a integração vertical ocorre quando uma empresa controla, direta ou indiretamente, diferentes etapas da cadeia produtiva e está associada a decisões de (figura 1):

 

  • Integração vertical para trás (Rio abaixo/integração reversa): produzir os insumos necessários à produção ou adquiri-los no mercado. Por exemplo, uma empresa automobilística pode controlar uma empresa de pneus, uma empresa de vidro e uma empresa de metal.
  • Integração direta (integração upstream / forward): distribuir os produtos diretamente ou por meio de outras empresas especializadas. Por exemplo, uma empresa automobilística pode controlar concessionárias que vendem os carros que produz.

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Existem boas razões pelas quais as empresas gostariam de integrar verticalmente:

 

 

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Como se pode verificar, podem ser louváveis ou condenáveis os motivos e incentivos das empresas para a integração vertical e, da mesma forma, os seus efeitos sobre a concorrência nos mercados, o funcionamento das cadeias produtivas e o bem-estar dos consumidores finais.

 

Por sua vez, a produção de serviços de saúde apresenta particularidades que dificultam o estudo tanto das características de como os processos de integração vertical são realizados quanto dos impactos que têm na produção de serviços de saúde. Pelo menos cinco classes de agentes podem ser identificadas na cadeia de produção (1,2):

 

  • Consumidores, que utilizam os serviços e se alternam entre prestadores de serviços, especialidades, ambientes de atendimento e alternam entre as etapas do seu ciclo saúde-doença.
  • Prestadores de primeira linha, com os quais o consumidor entra em contato direto para atender às suas necessidades de saúde.
  • Provedores de segunda linha, que são consultados pelos pacientes por indicação dos itens acima e fornecem os serviços acordados com os responsáveis pelo financiamento
  • Seguradoras ou compradores de risco.
  • Governos, que regulam ou financiam os cuidados de saúde.

 

A integração vertical ocorre entre os provedores de primeira e segunda linha e as seguradoras. No caso da Colômbia, os provedores e seguradoras de primeira linha são geralmente integrados às Empresas de Promoção da Saúde (EPS) e os provedores de segunda linha são geralmente Instituições de Provedores de Saúde (IPS). Dentro do EPS e do IPS, o médico desempenha um papel fundamental, pois determina uma parte importante da atividade (o que se faz) e os fluxos monetários a eles associados, embora, normalmente, ele ou ela não tenha o poder de tomar decisões associadas a o controle ou a estrutura acionária desses agentes ou quando, como, com quem ou para que fins eles se integram. Na produção de serviços de saúde, ao contrário do que ocorre nos setores manufatureiros e nos atuais serviços privados, a integração não se deve apenas a exigências técnicas, mas também à geração de fluxos financeiros para pagar por serviços na medida em que seguros e prestação de serviços são separados e nessa medida que a produção da saúde se dá em duas cadeias produtivas, que podem funcionar separadamente e gerar produtos distintos, seguros e benefícios médicos e que, apesar disso, é preciso a primeira para que a segunda exista para produzir saúde. Assim, muitas vezes não fica muito claro qual é o produto, quais são os insumos e quais são os canais de distribuição para definir a direção da integração entre seguros e serviços.

 

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O desenho institucional da produção em saúde e a integração vertical na Colômbia

No pluralismo estruturado em que se baseia a Lei 100/1993, o desenho institucional da produção de serviços de saúde no país estabelece que o seguro é o principal mecanismo de acesso universal aos serviços de saúde, cabendo aos EPS gerir os riscos à saúde, seguros e a prestação de serviços são segregadas para que cada uma dessas funções se desenvolva em condições competitivas e os recursos fluam do seguro para a prestação por meio de mecanismos de negociação que buscam prestadores de serviços que garantam o menor custo. Nessa perspectiva, parece que as EPS não têm permissão para montar suas próprias redes de prestação de serviços de saúde e IPS, uma vez que com a integração vertical foi quebrada a capacidade de competição do sistema. Assim, se os EPS pudessem criar sua própria rede de prestadores de serviço, eles não poderiam prestar um bom serviço na medida em que não houvesse concorrência, uma vez que um EPS integrado a um hospital não iria querer contratar outro hospital e, se sim, poderia pagar a você um preço menor do que o que você pagaria sem a integração vertical, afetando negativamente a última. No entanto, a Lei 100/1993 permitiu que a EPS desenvolvesse suas próprias redes, na medida em que na produção de saúde existem potenciais economias de escala que podem se traduzir em eficiências de produção e, desta forma, em serviços mais baratos e de melhor qualidade. Além disso, no contexto colombiano, a competição entre EPS não se faz via preços, ou seja, via prêmios, uma vez que recebem unidades por capitação (UPC) ajustadas aos riscos pagos pelo Estado. Este é, em linhas gerais, o marco institucional do setor da saúde na Colômbia e como a integração vertical atua nesse marco, mas ...

 

Quais foram os efeitos do IV na produção de saúde na Colômbia?

Pelo que sabemos, na Colômbia não existem estudos empíricos rigorosos sobre como ocorreram os processos de integração vertical no setor saúde, quais foram seus efeitos tanto sobre a estrutura das cadeias produtivas da saúde quanto sobre seu funcionamento e capacidade de criação de valor; Menos ainda sabemos quais são os efeitos de tudo isso no desempenho do setor ou na saúde da população, apesar de, via de regra, se saber publicamente quais IPS e prestadores fazem parte de quais redes de quais EPS, seja através do controle da propriedade ou das relações contratuais. No entanto, podemos formular palpites fundamentados e razoáveis que, esperançosamente, servirão de incentivo para pesquisas formais e rigorosas na área. Uma consequência das economias de escala e dos ganhos de eficiência que as estratégias de integração vertical podem alcançar é que elas não geram uma vantagem direta por meio de custos mais baixos que permitirão à EPS cobrar prêmios mais baixos e, portanto, ganhar participações de mercado. Assim, em princípio, a competição entre EPS deve ocorrer pela qualidade do serviço, pelo menos teoricamente. No entanto, não parece que tenha havido ganhos na eficiência e na qualidade da prestação dos serviços de saúde, de forma que, se a integração vertical tivesse gerado ganhos de eficiência, estes provavelmente teriam sido convertidos em receita para o EPS (3). Por outro lado, a contrapartida natural das economias de escala é a concentração em poucos agentes do mercado que daí resulta. Assim, aparentemente foram geradas perdas de mercado potenciais para muitos provedores, a liberdade de escolha das pessoas foi limitada e a qualidade do serviço não melhorou necessariamente, na medida em que a integração vertical foi motivada principalmente pela contenção de custos. As consequências disso não esperaram, em 2007 foi promulgada a Lei 1122, que limitava a EPS a não contratar mais de 30% do valor dos gastos em saúde diretamente ou por meio de terceiros, com IPS próprios e no regime Uma vez que os EPSs subsidiados pelo menos 60% de suas despesas, devem fazê-lo com hospitais pertencentes à rede pública, o que por si só constitui mais um limite para a integração vertical. Outros parecem ser as conclusões de Bardey e Buitrago (3):

 

«[…] Nos grandes centros urbanos da Colômbia, não parecem existir as condições para que a integração vertical cause as distorções da concorrência que ocorrem em outros contextos. Nesse contexto, a integração vertical pode melhorar a eficiência sem comprometer a concorrência. Nas áreas rurais da Colômbia, ao contrário, a baixa competição nesses mercados constitui um terreno favorável para que a integração vertical entre EPS e IPS resulte em comportamentos de encerramento. Nesse caso, a recomendação seria o contrário, ou seja, proibir a integração vertical a priori. ” (p. 257).

 

Em todo caso, a verdade é que nossas avaliações e as de qualquer analista nada mais são do que hipóteses que valem a pena explorar. No entanto, isso requer informação e acesso aberto e ilimitado por parte dos pesquisadores. Talvez uma primeira e principal tarefa seja a produção de informações necessárias para um entendimento adequado do que é o IV e os impactos que o IV tem no setor da saúde. Gostaríamos de ver jovens pesquisadores colocarem as mãos em um problema que não só é interessante, mas também capaz de retribuição intelectual pessoal e em benefício do país.

Referências

1. Restrepo J, Lopera J, Rodríguez S. Integração vertical no sistema de saúde colombiano. Rev Econ Inst [Internet]. 13 de dezembro de 2007 [citado em 7 de março de 2019]; 9 (17). Disponível em: https://revistas.uexternado.edu.co/index.php/ecoins/article/view/10

2. Chestnut Yepes RA. Integração vertical entre empresas promotoras de saúde e prestadores de serviços de saúde. Rev Gerenc Políticas de Saúde. 2004; 3 (6): 35-51.

3. Bardey D, Buitrago G. Integração vertical no setor da saúde na Colômbia. Rev Desarro Soc. 2016 Jul; (77): 231-62.

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